Hola todos: hasta ahora hemos analizado un poco resultados y diseño de los ensayos clínicos (estudios clínicos aleatorizados controlados). Sin embargo, una gran proporción de estudios corresponden a estudios epidemiológicos, que presentan una metodología y un diseño diferente, por lo que las conclusiones a las que se llegan también difieren ligeramente.
Las preguntas son:
1. qué tipos de estudios epidemiológicos existen?
2. Cuál es la utilidad?
3. Qué tipo de conclusiones podemos sacar de los resultados?
Para esto vamos a usar como ejemplo el estudio del Millón de Mujeres, uno de los más grandes realizados, y la asociación de TRH con cáncer de mama.
Respuestas para el próximo domingo.
Saludos
Chen
33 comentarios:
Hola a todos:
1. Tipos de estudios epidemiológicos
Los estudios epidemiológicos son los estudios en los que se basa la investigación médica.
Utilidad: permiten establecer las causas, factores de riesgo, factores protectores y factores terapéuticos (variables independientes) de una enfermedad (variable dependiente).
Existen varias clasificaciones para los estudios epidemiológicos:
1.0 Según la temporalidad:
1.1 Estudio retrospectivo: es un estudio longitudinal en el tiempo que se analiza en el presente, pero con datos del pasado.
1.2 Estudio transversal: es un estudio que se realiza con los datos obtenidos en un momento puntual como el estudio de prevalencia.
1.3 Estudio prospectivo: es un estudio longitudinal en el tiempo que se diseña y comienza a realizarse en el presente, pero los datos se analizan transcurrido un determinado tiempo, en el futuro.
2.0 Según el tipo de resultado que se obtenga en el estudio:
2.1 Estudio descriptivo.
2.2 Estudio analítico.
Dependiendo de si existe intervención, los estudios analíticos se clasifican en:
2.2.1 Estudio observacional: el investigador no interviene. Se limita a observar y describir la realidad. Ejemplos son el estudio caso control, estudio de cohortes y el estudio de prevalencia.
2.2.2 Estudio de intervención: El investigador introduce variables en el estudio, interviniendo en la realidad y desarrollo del mismo.
Dependiendo de si existe aleatorización o no:
2.2.2.1 Estudios cuasi-experimentales: son estudios en los que existe intervención pero los sujetos participantes no son aleatorizados.
2.2.2.2 Estudios experimentales: los sujetos participantes han sido incluidos de forma aleatoria (ensayo clínico, ensayo comunitario, o de laboratorio). Un ensayo clínico es un estudio prospectivo, analítico y de intervención con aleatorización.
3.0 Según la unidad de estudio:
3.1 Estudio ecológico o de correlación: la unidad de estudio es la población.
3.2 Estudios en los que los individuos son las unidades del estudio: comunicación de un caso, estudio de serie de casos, estudio transversal.
2. Utilidad de estudios epidemiológicos
Se desea establecer un análisis comparativo entre los dos principales tipos de estudios epidemiológicos analíticos: aquellos en los que no media intervención por parte de los investigadores (estudios observacionales) vs aquellos en los que los investigadores sí intervienen (estudios de intervención).
2.1 Estudio observacional:
En éste diseño, el investigador se limita a medir las variables que define el estudio. Los estudios epidemiológicos observacionales pueden ser de tres tipos dependiendo del momento en que se llevan a cabo y de la información disponible en cada caso:
2.1.1 Estudios longitudinales:
Se desarrollan durante un "período" definido de tiempo y suponen trabajar con dos bloques de información relativos a la misma población: la existente al comienzo del estudio y la existente al final del mismo. Se clasifican en:
2.1.1.1 Estudio de casos y controles:
Son "retrospectivos". Estos estudios han sido diseñados para la evaluación de factores de riesgo. Sin embargo, es posible encontrar la aplicación de su diseño en estudios de intervención utilizando un grupo caso (o intervenido) y un grupo control sin intervención para evaluar el riesgo de efectos colaterales de los medicamentos.
Aunque estos estudios son valiosos en la vigilancia y control de las intervenciones, no son adecuados para evaluar su efectividad. Las intervenciones evaluadas con este tipo de diseño presentan problemas en su validez interna (ausencia de ciego y aleatorización) por lo que se clasifican en un nivel III de evidencia (pobre evidencia para recomendar su aplicación en la práctica clínica).
2.1.1.2 Estudio de cohorte:
Son de carácter "prospectivo". Son muy utilizados para medir intervenciones preventivas en las poblaciones, especialmente intervenciones de factores de riesgo en una población expuesta comparada con otra cohorte sin intervención. Aunque este diseño ha sido ampliamente utilizado, su nivel de evidencia ha sido clasificado en nivel III.
2.1.2 Estudios transversales:
Se desarrollan en un "momento" concreto del tiempo. Son los estudios de prevalencia.
Ventajas de los estudios observacionales:
1. Son más prácticos y factibles de realizar ya que la cooperación de los sujetos es menos necesaria.
2. Sus resultados son más generalizables a poblaciones geográfica o demográficamente definidas, lo que permite que este tipo de estudios sean apropiados para establecer metas de salud pública orientadas a una determinada acción.
Desventajas de los estudios observacionales:
1. Escaso control de las influencias de los factores de confusión sobre los resultados del estudio.
2. Debido a la falta de control por parte del investigador, cada estudio observacional tiende a ser único, siendo muy difícil reproducir los resultados por otro investigador (Desarrollo humano: estudio del ciclo vital, F. Philip Rice, pág. 20 y 21).
2.2 Estudios de intervención:
2.2 1 Ensayo clínicos aleatorizados:
Son el diseño más aceptado para evaluar las intervenciones y siguen los lineamientos de la investigación experimental, que incluye en su diseño; aleatorización de los grupos, grado de ciego aceptable y grupo control de comparación.
Lo crítico de los ensayos clínicos, está en relación con su capacidad de extrapolación
y con el tamaño de la muestra que debe ser calculada probabilísticamente para evitar la posibilidad de no encontrar diferencias entre los grupos cuando en realidad sí las hay (error tipo II).
Los ensayos clínicos según su validez interna y externa pueden clasificarse en nivel I ó nivel II, constituyendo así la mejor evidencia obtenible para una intervención.
3. Conclusiones del estudio “Million Women Study”
El “Million Women Study” (MWS) fue un estudio epidemiológico analítico observacional longitudinal de cohorte diseñado con el objetivo de evaluar el efecto de diferentes formas de terapia de reemplazo hormonal (TRH) sobre el riesgo de CA de mama.
Incluyó 1084110 entre 50 y 64 años (edad promedio de 55.9 años), de las cuales el 50% había recibido TRH. A los 2.6 años de seguimiento se demostraron 9364 casos de CA de mama invasor y 637 muertes por CA de mama 4.1 años después de iniciado el estudio.
El riesgo de CA de mama y el riesgo de muerte por CA de mama fueron significativamente mayores en las mujeres recibiendo TRH vs aquellas que no habían recibido TRH previamente, riesgo relativo de 1.66 (IC 95%, 1.58-1.75) y 1.22 (IC 95%, 1.00-1.48 (“significancia borderline”)), respectivamente.
El antecedente de uso de TRH previo al estudio no aumentó el riesgo de CA de mama o de muerte por éste tumor.
La incidencia de CA de mama fue significativamente mayor en las mujeres recibiendo monoterapia estrogénica (RR 1.3 (IC 95%,1.21–1.40)), en aquellas recibiendo tibolona (RR 1.45 (IC 95%, 1.25–1.68) y principalmente en aquellas recibiendo TRH combinada (estrógeno + progestágeno) (RR 2.00 (IC 95%, 1.88-2.12)) vs aquellas no recibiendo TRH.
No hubo diferencias en el riesgo de CA de mama entre diferentes tipos de estrógenos (etinilestradiol vs estrógenos equinos conjugados) y progestágenos (acetato de medroxiprogesterona vs noretisterona vs norgestrel) y dosis de los mismos o entre esquemas continuos o secuenciales de progestágeno.
Entre las usadoras de TRH, el riesgo de CA de mama aumentó con la duración del tratamiento. El número de casos nuevos de CA de mama por cada 1000 mujeres utilizando TRH por 10 años fue de 5 para mujeres recibiendo monoterapia estrogénica y de 19 para mujeres recibiendo TRH combinada.
Extrapolando los resultados del MWS a las mujeres entre 50 y 64 años del Reino Unido durante un decenio, se estimó que la TRH indujo 20 000 nuevos casos de CA de mama; 15 000 de los cuales inducidos por TRH combinada.
Principal conclusión del estudio: la TRH incrementa el riesgo de CA de mama y de mortalidad por éste cáncer y el riesgo es considerablemente mayor con la TRH combinada vs otras formas de TRH (Lancet 2003; 362: 419–27).
Hoy se inaugura el Estadio Nacional, 62 años después de que se fundó el anterior!!!
Los Estudios Epidemiológicos son aquellos en los que se realiza un estudio de la distribución y los determinantes de los estados de salud o los eventos de salud en poblaciones específicas y la aplicación de esto al control de los problemas de salud.
La epidemiología se ha clasificado como descriptiva y analítica.
Por diseño de un estudio se entiende procedimientos, métodos y técnicas mediante los cuales el investigador selecciona a las poblaciones o los pacientes, recoge una información, la analiza e interpreta los resultados.
Los criterios para clasificar los diferentes tipos de estudio se sustentan en cuatro ejes:
a. Finalidad del estudio: analítica o descriptiva.
b. Secuencia temporal: transversal o longitudinal.
c. Control de la asignación de los factores de estudio: experimental u observacional.
d. Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos: prospectivo o retrospectivo.
-Estudios Descriptivos: no van enfocados a buscar relaciones causa-efecto, sino que sus datos son utilizados con un fin puramente descriptivo.
-Estudio Analítico: todo estudio que evalúa relaciones causa-efecto.
-Estudios Transversales: son los estudios en los que los datos de cada unidad de observación representan un momento en el tiempo
-Estudio Longitudinales: aquellos en los que existe un lapso entre variables de forma que puede establecerse una secuencia temporal entre ellas. Pueden ser tanto descriptivos como analíticos.
-Estudios Experimentales: en los que el equipo investigador asigna el factor de estudio y lo controla de forma deliberada según un plan establecido
-Estudios Observacionales: en los que el factor de estudio no es asignado por los investigadores sino que estos se limitan a observar, medir y analizar determinadas variables, sin ejercer un control directo sobre el factor de estudio.
-Estudios Prospectivos: son aquellos cuyo inicio es anterior a los hechos estudiados de forma que los datos se recogen a medida que van sucediendo.
-Estudios Retrospectivos: el diseño es posterior a los hechos estudiados de forma que los datos se obtienen de archivos o de los sujetos o los médicos refieren.
Clasificación de los tipos de diseño:
-Estudios descriptivos transversales
Son estudios de prevalencia; series de casos transversales; evaluación de pruebas diagnósticas; estudios de concordancia; estudios de asociación cruzada.
-Estudios longitudinales:
Son estudios de incidencia; descripción de los efectos de una intervención no deliberada; descripción de la historia natural.
-Estudios analíticos observacionales:
Secuencia causa-efecto; son estudios de cohortes (prospectivos o retrospectivos)
-Estudios analíticos experimentales:
ensayo clínico aleatorio
ensayo de campo
ensayo clínico cruzado
-Estudios descriptivos: son observaciones y pueden ser tanto transversales como longitudinales. Los objetivos son describir las características y la frecuencia de un problema de salud, en función de las características de persona (edad, sexo, estado civil); lugar (área geográfica); tiempo de aparición del problema y su tendencia.
Describen la asociación entre dos o más variables sin asumir una relación causal entre ellas.
Generan hipótesis razonables que deberán ser contrastadas posteriormente mediante estudios analíticos.
La mayor utilidad de los Estudios Epidemiológicos es que permiten establecer las causas, factores de riesgo, factores protectores y factores terapéuticos de una enfermedad, y son el tipo de estudio en que se basa la investigación médica.
El Estudio del Millón de Mujeres (MWS: Million Women Study) ha sido uno de los mayores estudios epidemiológicos que se han realizado.
En el MWS se realizó un cohorte de mujeres del Reino Unido entre 50-64 años en relación a los diversos patrones de uso de Terapia Reemplazo Hormonal con el cáncer de mama y su mortalidad. Fue realizado por el servicio nacional de salud del Reino Unido (NHS) en el programa de tamizaje de cáncer de seno con mamografía cada 3 meses (cerca de la mitad habían usado terapia hormonal postmenopáusica). Los datos del estudio fueron recogidos en un cuestionario que se recibía antes de la mamografía, y las mujeres se siguieron para determinar la incidencia y muerte por cáncer de mama.
Desde marzo de 1996 al 2001 los centros de NHS participaron en el estudio incluyendo un cuestionario preguntando sobre variables sociodemográficas, personales, uso de TRH e historia menstrual. La información requerida sobre TRH fue: uso o antecedente, edad de inicio y término de la terapia, duración del uso y el nombre del preparado comercial.
De acuerdo al tipo de preparado se definieron los grupos como: solo estrógenos, combinados (estrógenos más progesterona), tibolona, otros tipos (progestágenos solos o uso local) y desconocidos. A su vez los estrógenos solos se subdividieron según el tipo específico, su dosis y vía de administración (oral, transdérmica o implantes). La terapia combinada fue clasificada según el tipo de progestágeno (medroxiprogesterona, noretiesterona, norgestrel/levonogestrel) y su régimen secuencial o continuo. Las mujeres fueron enroladas como premenopáusicas, perimenopáusicas (ciclos irregulares) o postmenopáusicas (definiéndose según historia natural u ooforectomía bilateral). En el caso de las mujeres histerectomizadas y usuarias de TRH previo diagnóstico de menopausia fueron consideradas como tales aquellas con edad > 53 años. Las participantes fueron seguidas mediante los registros de cáncer y muertes del NHS.
Se incluyeron 1.084.110 mujeres, la media de edad fue de 55,9 años. De estas 828.923 (76%) fueron consideradas postmenopáusicas, en ellas el RR de Ca de mama fue significativamente mayor entre las usuarias TRH vs las que nunca habían usado TRH (RR: 1,43, p< 0,001), asimismo entre las que alguna vez habían usado TRH el riesgo se limitaba a las usuarias actuales, no siendo significativo en las ex usuarias.
De las usuarias de TRH: el 41% correspondía a estrógenos solos, 50% combinados, 6% tibolona y 1% para otros y 2% para desconocidos. Para estos casos los RR de Ca de mama fueron de 1,3; 2,0; 1,45 y 1,44 en el mismo orden.
El RR de Ca de mama entre las usuarias de todos los tipos de TRH fue en aumento según el tiempo de uso de terapia. Si se subdividen en períodos de <5 años y > a 5 años los RR fueron de 1,21/1,34; 1,7/2,21; 1,32/1,57; 1,35/1,54 para estrógenos solos, combinados, tibolona y otros respectivamente.
No se encontraron diferencias significativas entre los diferentes grupos de estrógenos sus dosis ni vías de administración.
El RR de la terapia combinada fue aumentado para todos los tipos de gestágenos, sin importar si el esquema era secuencial o continuo, con una pequeña variación según el progestágeno (1,6 - 1,53 - 1,97 para acetato de medroxiprogesterona, noretiesterona y norgestrel/levonogestrel).
Con respecto a las usuarias de Tibolona se incluyeron solo aquellas que habían usado Tibolona exclusivamente o las que el tiempo de uso de Tibolona igualaba o superaba al TRH previa, así los RR fueron de 1,48 y 1,45.
En 4,1 años de seguimiento de la mortalidad por cáncer de mama el número de muertes de mujeres sin historia de Cáncer de mama al inicio del estudio es relativamente pequeño (517), pero se ha visto que las usuarias tienen un RR de 1,22, lo que no se aprecia en las ex usuarias las que presentan un RR de 1,05 comparando con las que nunca han usado TRH. Los datos son insuficientes para comparar los tipos de preparado en relación con la mortalidad. No se vio aumento de la incidencia de cáncer de mama en ex - usuarias con ningún preparado hormonal, independiente del tiempo desde la suspensión, por menos de 5 a 10 años o más años (con la excepción de la suspensión en el año previo al diagnóstico), e independiente de la duración del uso.
Basados en un promedio de seguimiento de 2.6 años, los riesgos relativos para cáncer invasivo de mama fueron: No usuarias 1.00 (0.96-104), Usuarias anteriores 1.01 (0.95-1.08). Con respecto a las Usuarias TRH: Sólo Estrógenos 1.30 (1.22-1.38), Estrógeno –Progestinas 2.00 (1.91-2.09), Tibolona 1.45 (1.25-1.67).
El riesgo de cáncer de mama se aumenta con la duración del uso en las usuarias de TRH. Similar aumento se vio en usuarias de estrógenos conjugados, estradiol, formulaciones orales, productos transdérmicos e implantes. Resultados similares se reportaron comparando bajas y altas dosis de estrógenos, preparaciones con diferentes progestinas (acetato de medroxiprogesterona, noeretindrona, norgestrel/levonorgestrel), y usuarias de regímenes secuenciales o continuos. El riesgo de cáncer de mama aumentó en usuarias de sólo progestinas, sin embargo este análisis se basó solamente en 9 casos de 618 usuarias.
La mortalidad por cáncer de mama fue determinada después de un promedio de 4.1 años de seguimiento, basados en un total de 517 muertes. Las usuarias corrientes y las usuarias pasadas fueron comparadas con las “nunca usuarias”. Los resultados fueron: Nunca usuarias 1.00 (0.88-1.14), Usuarias corrientes 1.22 (1.00-1.48), Usuarias pasadas 1.05 (0.85-1.34) El aumento de la mortalidad en las usuarias corrientes no fue estadísticamente significativa.
Los resultados de este estudio presenta datos en relación al uso de TRH y el aumento de riesgo de cáncer de mama, además de información sobre los efectos de los distintos esquemas de uso. Además muestra un aumento del riesgo según el tiempo de uso.
No existieron grandes variaciones entre los efectos de los diferentes tipos de estrógenos ni progestágenos.
1. Qué tipos de estudios epidemiológicos existen?
Los estudios epidemiológicos se pueden clasificar de varias formas:
1. Experimentales
a. Ensayo clínico
b. Ensayo de campo
c. Ensayo comunitario de intervención
2. Pseudo-experimentales
3. No experimentales
a. Estudios ecológicos
b. Estudios de prevalencia
c. Estudios de casos y controles
d. Estudios de cohortes o de seguimiento
Se pueden también clasificar estos estudios de la siguiente forma:
1. Descriptivos
a. En poblaciones
i. Estudios ecológicos o de conglomerados
b. En individuos
i. A propósito de un caso
ii. Series de casos
iii. Transversales/prevalencia
2. Analíticos
a. Observacionales
i. Estudios casos y control
ii. Estudios de cohorte
b. Intervención
i. Ensayo clínico
ii. Ensayo de campo
iii. Ensayo comunitario
2.Cuál es la utilidad y que tipo de conclusiones podemos sacar de los resultados?
Se realiza un estudio experimental cuando el investigador controla la exposición y utiliza la aleatorización como método de asignación. Los estudios pseudo-experimentales o de intervención no aleatorizados son aquellos en donde el investigador controla la exposición pero sin utilizar procedimientos de aleatorización en la asignación. Por otro lado los estudios no-experimentales u observacionales son aquellos en que la exposición ocurre, pero sin la participación del investigador y con variables no controladas por el investigador.
Los ensayos epidemiológicos aleatorizados son estudios de tipo experimental que muestran el máximo grado de evidencia para confirmar la relación causa efecto entre la exposición y el evento en estudio.
Los ensayos de cohorte nos ayudan en el estudio de exposiciones poco frecuentes o bien para estudiar exposiciones que se presentan con alta frecuencia en la población general.
Los estudios de casos y controles frecuentemente se realizan de forma retrospectiva, sin una relación causal exacta, puesto que el evento se evalúa antes que la causa y no siempre es posible inferir que la causa antecede al evento. En estos estudios es común los errores en los procesos de elección y/o recolección de información.
Los estudios transversales son utilizados para la planeación de servicios de salud y para caracterizar el estado de salud de una población en un momento en el tiempo. En ellos, solo se hace una medición en el tiempo en cada sujeto de estudio.
Los estudios ecológicos o de conglomerados pueden estar compuestos por grupos poblacionales, comunidades, regiones, o países. Se caracteriza por contar con información sobre la exposición o el evento para el conglomerado en su totalidad, pero se desconoce la información a nivel individual para cada uno de los miembros del conglomerado. En este tipo de estudios es común asignar la misma exposición (exposición promedio) a todo el conglomerado, no considerando la variación individual de cada miembro del conglomerado.
En cuanto a los estudios descriptivos, estos muestran la frecuencia y las características más relevantes de un problema de salud. Con ellos, los administradores de salud podrán identificar los grupos poblacionales más vulnerables y distribuir los recursos según las necesidades. Para los epidemiólogos y los clínicos, estos estudios son el paso inicial en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de los factores de riesgo.
3.Estudio del Millón de Mujeres:
El estudio del Millón de Mujeres es un estudio epidemiológico, no-experimental (observacional), de cohort, aleatorizado y longitudinal. Este estudio se dedicó a evaluar el efecto de la terapia de reemplazo hormonal en el cancer de mama incidental y fatal.
Se reclutaron 1.084.110 mujeres del Reino Unido, con edades entre 50 y 64 años, entre 1996 y el 2001. De estas pacientes, cerca de la mitad había utilizado TRH, con evidencia de 9364 carcinomas de mama invasivos incidentals y 637 muertes por ca de mama luego de un seguimiento de 2.6 y 4.1 años respectivamente. Se vió un mayor riesgo de desarrollar ca de mama en las pacientes que estaban utilizando la TRH en comparación con aquellas que lo habían utilizado en el pasado (RR1.6, p<0.0001) y de muerte (RR 1.22, p=0.05). Las mujeres que habían utilizado THR en el pasado, no mostraron mayor riesgo de ca de mama o muerte por esta causa. Se observe un aumento en el riesgo de incidencia en aquellas pacientes que usaron THR de estrogenos solos, estrógenos y progesterone o tibolona (RR 1.3, 2.0 y1.45 respectivamente). La mayor asociación de riesgo fue en el grupo con estrógenos y progesterona. Igualmente, se vió asociación de aumento en riesgo de ca de mama con el tiempo de uso de TRH. Se considera que el uso de TRH por 10 años, genera 5 casos adicionales de ca de mama por 1000 ptes de preparaciones de estógenos, pero 19 casos adicionales/1000 ptes en el uso de combinaciones de estrógenos y progestrona.
Saludos.
1. ¿Qué tipos de estudios Epidemiológicos existen?
Tipos de estudio y clasificación:
1. Intervención
1A. Estudios experimentales: Ensayo clínico, Ensayo de campo, Ensayo comunitario de intervención
12. Estudio No experimentales o Observacionales: Estudios ecológicos(explora asociaciones potenciales a nivel geográfico, con poco poder de asociación pero provee información adicional), Estudios de prevalencia, Estudios de casos y controles(explora exposición de factores entre dos grupos), Estudios de cohortes o de seguimiento (población sana a través el tiempo y su exposicion con factores.)
*dependiendo de si existe intervención
2. Tipo de resultado:
2A. Descriptivos: En Poblaciones (ecológicos), En Individuos (A propósito de un caso,Series de casos,
Transversales / Prevalencia)
2B. Analíticos: Observacionales (Estudios de casos y controles, Estudios de cohortes (retrospectivos y prospectivos)) y Intervencionales (Ensayo clínico,
Ensayo de campo, Ensayo comunitario)
3. Temporalidad: retrospectivo, transversal, prospectivo.
4. Unidad de estudio: población(ecológico o de correlación), individual (serie de casos, reporte de un caso, estudio transversal)
Un muy buen resumen de la clasificación: aquí
2. ¿Utilidad y Conclusiones?
La información proveniente de cada estudio y su utilidad respectiva depende del diseño de cada estudio.
En síntesis, los estudios epidemiológicos intentan describir la relación entre la población y el factor de riesgo propuesto o el evento a medir propuesto. La asociación posible depende de:
1. fuerza de la asociación – la relación debe ser clara
2. uniformidad – repetible en otras poblaciones bajo estudio
3. temporalidad – la exposición tiene que ser previa a la enfermedad
4. plausibilidad – debe tener sentido biológicamente
5. gradiente biológico – relación dependiente de dosis, más exposición equivale a más enfermedad
El estudio del Millon de Mujeres es una cohorte de una población que se estudio en RU, en forma prospectiva y analítica. Aún y cuando el mismo no fue aleatorizado, la muestra significativa hace que sea poco probable que las asociaciones sean solo por casualidad.. El "Estudio del Millón de Mujeres", una investigación de cohorte de 1084110 mujeres entre 50 y 64 años, fue establecido para indagar la relación entre el uso de terapia hormonal sustitutiva y la incidencia y mortalidad del cáncer de seno. Sus resultados confirmaron los hallazgos previos, relacionados con que usuarias actuales y recientes de terapia hormonal sustitutiva tienen un incremento en el riesgo de cáncer invasivo de mama, que se vincula con su tiempo de uso. El RR de terapia exclusiva con estrógenos es de 1.30, y el de estrógenos y progesterona de 2.00. La combinación de estrógenos conjugados y acetato de medroxiprogesterona, medicamentos usados en el estudio WHI, demostró un riesgo de 1.62 y 2.42, para una duración total de uso de menos de 5 años y más, respectivamente. Los autores sugieren que el estudio no muestra una gran diferencia entre el efecto de terapia con solo estrógenos y combinaciones de estrógenos y progesterona, ni el peligro de cáncer de mama difiere en los resultados entre los tipos específicos de estrógenos y progesterona.
Bibliografía
1. http://www.fisterra.com/mbe/investiga/6tipos_estudios/6tipos_estudios.asp
2. http://www.emfexplained.info/spa/?ID=24501#cuales_son_las_limitaciones
3. HERNANDEZ-AVILA, Mauricio; GARRIDO-LATORRE, Francisco; LOPEZ-MORENO, Sergio. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud pública Méx, Cuernavaca, v. 42, n. 2, Apr. 2000
3. http://www.millionwomenstudy.org/publications/
Hola!
Qué tipo de estudios epidemiológicos existen?
La epidemiología la podemos definir como “el estudio de la distribución y determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios”
Hay muchas diferenciaciones y clasificaciones de los estudios epidemiológicos, entre las frecuentes tenemos:
1) Cuando se atiende a la manipulación o no de la variable fundamental o factor de estudio (variable independiente: VI)
Experimentales: se manipula el factor de estudio (VI), pero para decir que es un estudio experimental debemos aleatorizar de distribución del factor manipulado.
Observaciones: donde no se manipula el factor de estudio, sólo se observan las variaciones del mismo en la realidad.
2) Cuando se pone atención al seguimiento de la población en estudio:
Trasversales: donde se estudia lo que ocurre en una población en un momento dado, aquí y ahora.
Longitudinales: se estudia a una población a lo largo de un período de tiempo.
3) Cuando atendemos el comienzo del estudio podemos obtener:
Prospectivos: donde comenzamos a estudiar una población ahora y le damos seguimiento una cantidad de años por ejemplo, para ver si aparece o no una determinado problema de salud.
Retrospectivo: partimos de la aparición de un problema de salud e intentamos volver al pasado para conocer qué factores pudieron influir o determinar la aparición del mismo.
4) Con respecto al sentido de análisis utilizado: ( que va muy ligado a lo anterior)
Estudios de cohorte: Causa-efecto. Cuando conocemos que un determinado factor puede ser causa o factor condicionante de un problema de salud y seguimos a una determinada población expuesta a ese factor, durante un período de tiempo, para ver si aparece o no el problema.
Estudios de casos y controles: donde observamos un problema de salud y queremos saber cuáles han sido los factores que han podido condicionar o causar ese problema.
Cuál es la utilidad?
Es que nos permite identificar subgrupos de población con un riesgo elevado de enfermedad, ya que al identificarlos podemos dirigir esfuerzos preventivos, como programas de cribado para una detección temprana de la enfermedad, a poblaciones que tienen una mayor probabilidad de beneficiarse de cualquier intervención contra la enfermedad. Por otro lado si podemos esos grupos seremos capaces de identificar los factores específicos que ponen en riesgo elevado y después intentar modificar esos factores, si tomando en cuenta que los factores de riesgo pueden ser no modificables como lo son la edad, el sexo y la etnia,
permitiéndonos identificar los grupos de riesgo alto. Y los modificables como son el caso de la obesidad, la dieta y otros factores del estilo de vida que potencialmente al ser modificados y así proporciona una oportunidad de obtener e introducir nuevos problemas de prevención dirigidos a reducir o cambiar exposiciones específicas o factores de riesgo.
Es así como de esta manera nos va a permitir identificar la etiología o la causa de la enfermedad y los factores de riesgo, teniendo como objetivo intervenir para reducir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad. También nos permite determinar la extensión con que la enfermedad se encuentra en la comunidad, cual es su impacto.
Con ello logramos también estudiar la historia natural y pronóstico de la enfermedad. A su vez nos permite evaluar nuevas medidas preventivas y terapéuticas y modos de presentación de asistencia sanitaria nuevas y ya existentes. Nos proporciona la base para obtener normativas públicas sanitarias y tomar decisiones legislativas respecto a los problemas ambientales.
Que tipos de conclusiones podemos sacar de los resultados?
Podemos concluir de los resultados de los estudios epidemiológicos, que el razonamiento utilizado es fundamental y que amerita de múltiples pasos, empezando por determinar si hay una asociación entre la exposición a un factor sea agente ambiental o característica de una persona y el efecto que este puede generar en la aparición de una enfermedad. Al determinar si hay una asociación, genera la inquietud de investigar si hay realmente una relación causal que explica el comportamiento de la patología o fenómeno observado.
De esta manera en el año 2003, la revista LANCET, publica el estudio del Millón de Mujeres en el Reino Unido, liderado por la Doctora Beral del grupo de Oxford, correspondiendo a un estudio observacional, basado en encuestas que llega a analizar el riesgo de cáncer de mama en 1084110 mujeres postmenopáusicas, con diferentes esquemas de TRH, con un promedio de seguimiento de 4 años, durante esta investigación se obtiene que ocurren 9364 casos de cáncer de mama incidentales y 637 llegan a fallecer de la enfermedad, llegando este estudio a reportar un aumento del riesgo de cáncer de mama en todos los esquemas de TRH, aumentando el riesgo con mayor tiempo de uso de la TRH.
Las usuarias que usaron TRH al momento del reclutamiento eran más propensas que las que no lo usaban previamente a presentar cáncer de mama con un riesgo relativo de 1.66 (95% IC, 1.58-1.75) p <0.0001 y de morir por ello 1.22 ( 1.00-1.48), p:0.05
El mayor riesgo ocurrió con el esquema que combina estrógenos más progesterona, observando un riesgo relativo de 2.0 (CI 95% 1.91-2.09), seguido del esquema de estrógenos sólos (riesgo relativo de 1.3 CI 95% 1.21-1.40) p: 0. 0001
También se observó un aumento del riesgo con Tibolona, 1.45 (1.25-1.68) p: 0.0001, pero el número de mujeres que usó este preparado fue mucho menor (6% de las usuarias) lo que hay que considerar al analizar.
Por otro lado hay también un estudio Danes de comienzos del año 2004, que fue de tipo observacional también, de una cohorte de 10874 enfermeras portmenopáusicas con útero intacto que recibieron diferentes esquemas de TRH, con un seguimiento promedio de 6.3 años; se encontró un aumento del riesgo de cáncer de mama, en todos los esquemas de TRH analizados. En este caso con estrógenos solos el riesgo relativo fue de 1.96 (CI 95% 1.16-3.35), con la combinación de estrógenos más progestina el riesgo relativo se calculó en 2.70 (CI95% 1.96-3.73). Con Tibolona, el riesgo fue 4.27 (CI95% 1,74-10.51), pero hay que considerar que en este estudio sólo el 3% de las usuarias tomaron Tibolona y que probablemente se les indicó por tener otros factores de riesgo de cáncer de mama, por lo que este resultado podría no ser relevante. Este estudio también mostró mayor riesgo con los preparados combinados contínuos que con los secuenciales y no hubo diferencia de riesgo según el tipo de progestina utilizado.
Es así como definitivamente es importante recordar el riesgo que puede significar el uso de Terapia de reemplazo hormonal para algunas mujeres, por lo que hay que considerar cada caso de forma individualizada para poder determinar si se beneficia o no de la administración de estos medicamentos. Así como el aumento del riesgo que hay por el número de años de utilizar la TRH.
Ya que se ha llegado a estimar que con 10 años de uso se pueden obtener 5 casos de cáncer de mama por 1000 usuarias de la preparación de sólo estrógeno y de 19 casos por cada 1000 usuarias de las combinaciones de estrógeno-progesterona.
The Lancet, Volume 362, Issue 9382, Pages 419 - 427, 9 August 2003
Leon Gordis, Epidemiología, Tercera edición. ELSEVIER, 2005. España.
Gracias!
La epidemiologia la definen como “la ciencia que estudia los factores, frecuencia y distribución de un determinado fenómeno de salud y/o enfermedad, así como los factores condicionantes que han motivado la aparición de ese fenómeno en estudio”
En la literatura podemos encontrar una gran variedad de diferenciaciones y clasificaciones de los estudios epidemiológicos entre estos tenemos:
1) Atendiendo a la manipulación o no de la variable fundamental o factor de estudio (variable independiente)
• Experimentales: se manipula el factor de estudio
• Observacionales: no se manipula el factor de estudio
2) Atendiendo al seguimiento de la población en estudio:
• Transversales. Se estudia lo que ocurre en una población en un momento dado, aquí y ahora
• Longitudinales: se estudia a una población a lo largo de un periodo de tiempo
3) Atendiendo al comienzo del estudio:
• Prospectivo: comienza a estudiar una población ahora y se sigue por determinado tiempo para ver si aparece o no un determinado problema de salud
• Retrospectivos: se parte de la aparición de un problema de salud y se intenta volver al pasado para conocer qué factores pudieron influir o determinar la aparición del mismo
4) Atendiendo al sentido del análisis:
• Estudios de cohortes: causa efecto, conocemos que un determinado factor puede ser causa o factor condicionante de un problema de salud y seguimos a una determinada población expuesta a ese factor durante un periodo de tiempo para ver si aparece o no el problema
• Estudio de casos-control: observamos un problema de salud y queremos saber cuáles han sido los factores que han podido condicionar o causar este problema
En un estudio observacional la naturaleza es la que interviene, el investigador observa los efectos, de una manera sistémica y controlada, empleando diversas metodologías y tiene como objetivo evaluar las relaciones entre exposición a factores de riesgo y el efecto sobre la salud y enfermedad
En los estudios transversales es un estudio de prevalencia, no hay seguimiento en el tiempo, examina la relación entre un evento y otras variables de interés en una población definida en un momento determinado (como una fotografía)
La presencia o ausencia del evento y la presencia o ausencia de los factores deben ser determinados para cada sujeto en un momento dado
Se utiliza en casos de que no se cuente con información de base respecto a alguna enfermedad/evento, si se necesita un estudio que ofrezca información valiosa y sea rápida se realizar, si no se cuenta con suficiente presupuesto o con muchos sujetos, si se desea investigar haciendo uso de archivos de los pacientes, y si no se desea producir algún riesgo para los sujetos
Tiene como desventaja que no es un estudio en el cual se pueda asegurar algún vía de casualidad (la incidencia en expuestos y no expuestos no puede ser estimada) también el control de factores externos es a menudo incompleto
Pero tiene como ventaja que permite obtener evidencia de algún grado de asociación entre factores y enfermedad/evento, especialmente para factores intrínsecos al sujeto (edad, sexo, raza)
También es bastante representativo de enfermedades que no se ven afectadas por la temporalidad (su alcance debe orientarse hacia las épocas en que el evento es más frecuente)
Los estudios DE COHORTES es el estudio observacional que más se aproxima al experimento pero la asignación de la exposición está a cargo de la naturaleza.
Un cohorte es una población que comparte determinada característica
Como propósito se tiene: monitorear incidencia de la enfermedad, identificar factores de riesgo de desarrollar la enfermedad, monitorear la sobrevida de enfermedad, identificar factores pronósticos de progresión de enfermedad, evaluar intervención no randomizada
Tiene como ventaja que es una descripción de la experiencia que sigue a la exposición (historia natural de la enfermedad y fases de progresión)
Tiene estimación directa de las tasas de INCIDENCIA de la enfermedad en los grupos expuesto y no expuesto y por lo tanto del riesgo
Ausencia de ambigüedad temporal (la exposición precede a la enfermedad y si se observa asociación puede presumirse como causal)
Da medida del riesgo (estimación del efecto de la exposición) no sesgada por la presencia de enfermedad, puesto que esta no existe en el momento de seleccionar a los participantes
Posibilidad de estudiar diferentes efectos de una misma exposición
Grupos de riesgo alto y es útil para brotes en poblaciones bien definidas
Pero también tiene desventajas: tiene un alto costo económico y de tiempo (hay que seguir a un gran número de individuos durante largos periodos), son difíciles de reproducir, son ineficientes para estudiar enfermedades poco frecuentes o con largos periodos de latencia, y tiene la posibilidad de cambios en la exposición a lo largo del seguimiento y dificultad en mantener los criterios diagnósticos
Estudio de CASOS Y CONTROL: se utiliza en en los estadios iniciales de una investigación, en el estudio de enfermedades raras o poco frecuentes, en enfermedades crónicas, cuando los recursos disponibles son escasos
Tiene como ventaja que es eficiente para enfermedades con periodos de latencia largos, relativamente económicos (por dinero y tiempo), relativamente fáciles de llevar a cabo, permite estudiar múltiples factores de riesgo y son fácilmente repetibles
Tiene como desventajas. No permite estimar la frecuencia de la enfermedad en la población, dificulta estudiar el mecanismo de producción de la enfermedad, hay dificultad para encontrar un buen grupo control, hay una gran posibilidad de sesgos y son poco útiles cuando el diagnostico de la enfermedad no está suficientemente claro o cuando el resultado de la exposición es una variable continua
El estudio del millón de mujeres es un estudio tipo cohorte en el que se investigo los efectos de la terapia de reemplazo hormonal en la incidencia de cáncer mama y la mortalidad de este tipo de cáncer, como métodos se evaluó 1 084 110 mujeres entre 50 a 64 años en el Reino Unido entre 1996 al 2001
Las mujeres se clasificaron de acuerdo a uso de TRH (se pregunto si utilizo en algún momento, si lo está utilizando, edad de inicio, duración, tipo si la preparación contenía solo estrógeno, estrógeno-progesterona, tibolona), estatus de la menopausia
El estudio de millón de mujeres es uno de los estudios observacionales más grandes que determina la relación entre el reemplazo hormonal TRH en mujeres posmenopáusicas y su relación con cáncer de mama, es un estudio observacional de poco tiempo 2,6 años para incidencia de cáncer de mama y de 4,1 años para casos fatales de cáncer.
El aumento de riesgo de cáncer de mama en mujeres que utilizan TRH es consistente con otros estudios, al igual que el aumento de riesgo en las ptes que toman estrógenos más progesterona en comparación con las que toman estrógenos solos
A diferencia con otros estudios es que el riesgo se eleva al primer año de utilizar la TRH combinada y otro hallazgo importante es que este riesgo se perdía después de 1 año de suspender la TRH
Al comparar con el WHI en el que la TRH combinada incremento el riesgo relativo 1,24 durante el periodo de observación de 5,6 años, en el estudio de millón de mujeres este riesgo fue de 2,0 para la terapia combinada y de 1,3 para los estrógenos solos, también se observo que las ptes que utilizaron tibolona el riesgo aumento un 45%
El aumento de la mortalidad por cáncer de mama la cual no es significativa no ha sido consistente entre otros estudios de este tipo, en un análisis de 10 estudios se vio una reducción significativa de mortalidad en 2 estudios, en 5 una disminución de mortalidad la cual no fue significativa y en 3 se presento un aumento de mortalidad la cual no fue significativa. En un estudio Cohorte prospectivo de la sociedad de cáncer americana en 422 000 mujeres posmenopáusicas donde se registro 1469 casos fatales de cáncer de mama encontraron un descenso de mortalidad del 16% en las ptes con TRH
Considero que como se utilizo un estudio de cohorte la cual es el estudio ideal para demostrar la incidencia de una enfermedad y determinar los factores de riesgo para determinada enfermedad en un grupo expuesto, en este caso a la terapia de reemplazo hormonal las conclusiones son validas, una de las interrogantes que me queda es el poco tiempo entre la exposición y la aparición de cáncer
SALUDOS
Los principales objetivos de la investigación epidemiológica
son, por un lado, describir la distribución
de las enfermedades y eventos de salud en
poblaciones humanas y, por otro, contribuir al descubrimiento
y caracterización de las leyes que gobiernan
o influyen en estas condiciones. La epidemiología no
representa un dominio del conocimiento claramente
delimitado como el que tienen otras ciencias médicas
como, por ejemplo, la bioquímica o la fisiología. La
epidemiología se emplea en las distintas ramas de
la medicina como una herramienta para el estudio
de diferentes enfermedades o eventos relacionados con
la salud, especialmente cuando se busca evaluar la repercusión
de éstos en el ámbito de la población. Así,
es posible encontrar aplicaciones de la epidemiología
tanto para definir los mecanismos de transmisión de
una enfermedad infecciosa como para evaluar la respuesta
médica organizada para contender con la misma
o para evaluar el impacto, en el ámbito poblacional,
del desarrollo de resistencia a los diferentes tratamientos.
El principal objetivo de la epidemiología es
desarrollar conocimiento de aplicación a nivel poblacional
y por esta razón es considerada como
una de las ciencias básicas de la salud pública.
La información necesaria para cumplir con los objetivos
de la investigación epidemiológica, ya sea de
tipo descriptivo o analítico, se deriva de la experimentación
con seres humanos o, más frecuentemente, de
la observación directa de grupos poblacionales. A pesar
de que para la epidemiología es de interés principal
derivar conocimiento de aplicación poblacional, raramente
estudia a la población en su conjunto. Por ello,
tanto para la experimentación con voluntarios como
para la observación de grupos poblacionales es necesario
desarrollar estrategias muestrales y de medición
que permitan, en primera instancia, estudiar subgrupos
de la población y, en un segundo término, hacer
extrapolaciones del conocimiento generado hacia el total
de la población. La validez de la información derivada
de los estudios epidemiológicos depende de
manera importante de lo adecuado y apropiado de los
métodos utilizados.
PRINCIPALES USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN
SALUD PÚBLICA
• Identificación de la historia natural de las enfermedades
• Descripción de la distribución, frecuencia y tendencias de la enfermedad
en las poblaciones
• Identificación de la etiología y los factores de riesgo para la aparición
y desarrollo de enfermedades
• Identificación y explicación de los mecanismos de transmisión y diseminación
de las enfermedades
• Identificación de la magnitud y tendencias de las necesidades de salud
• Identificación de la magnitud, vulnerabilidad y formas de control de
los problemas de salud
• Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones terapéuticas
• Evaluación de la eficacia y efectividad de la tecnología médica
• Evaluación del diseño y ejecución de los programas y servicios de
salud
El reconocimiento de la importancia
que tienen los aspectos metodológicos como un eje necesario para el desarrollo y avance del conocimiento
epidemiológico ha propiciado que se asuma
como un objetivo mismo de la epidemiología el desarrollo
y el estudio de nuevos métodos de aplicación
en el campo. Esto, sin duda, ha contribuido de manera
importante a mejorar la calidad y la validez del conocimiento
derivado de estudios epidemiológicos y a
consolidar a la epidemiología como una ciencia básica
necesaria para el avance de la salud pública y de la
medicina.
En este trabajo se hace una revisión y una actualización
de los principales diseños epidemiológicos
utilizados en investigaciones de tipo epidemiológico
para conformar los grupos poblacionales de estudio.
Asimismo, se propone un esquema de clasificación
de dichas estrategias, conforme a una escala ordinal
en términos de la evidencia que aporta cada diseño
para establecer relaciones causa efecto entre dos variables
de interés.
En diferentes libros de texto y trabajos que abordan
la aplicación y desarrollo de los métodos epidemiológicos
se han propuesto diversos esquemas para
agrupar y caracterizar a los distintos tipos de estudio,
los cuales se han clasificado de acuerdo con: a) el tipo
de asignación de la exposición o variable en estudio;
b) el número de mediciones que se realiza en cada
sujeto de estudio para verificar la ocurrencia del evento
o cambios en la exposición; c) la temporalidad del
inicio de la exposición o de la ocurrencia del evento;
d) los criterios utilizados para la selección de la población
a estudiar, y e) la unidad de análisis donde se mide
el evento en estudio
En términos de causalidad la asignación de la exposición*
es el criterio más importante de clasificación
y divide a los estudios epidemiológicos en tres tipos:
a) experimentales, cuando el investigador controla la
exposición y utiliza la aleatorización como método de
asignación; b) pseudo-experimentales (o de intervención
no aleatorizados), cuando el investigador controla
la exposición pero no utiliza procedimientos de
aleatorización en la asignación, y c) no-experimentales
u observacionales, cuando la exposición ocurre sin la
participación del investigador y de acuerdo con variables
que están fuera de control del investigador.
De acuerdo con el número de mediciones que se realiza en cada sujeto de estudio para medir la ocurrencia del evento‡ o cambios en la variable de exposición a lo largo del tiempo, los estudios se pueden dividir en: a longitudinales, cuando se realizan al menos dos mediciones: la medición basal para determinar el estado inicial y una subsecuente paradeterminar la ocurrencia del evento, y b) transversales, cuando se realiza una sola determinación en los sujetos de estudio y se evalúan de manera concurrente la
exposición y el evento de interés.
En términos de causalidad existe una diferencia
importante entre estos dos tipos de estudio, ya que en los longitudinales es posible verificar que la exposición antecede a la ocurrencia del evento, con lo que se
cumple el principio temporal de causalidad –la causa
antecede al efecto; en tanto que en los transversales
resulta imposible verificar este tipo de relaciones cuando se estudian exposiciones que cambian con el tiempo. Los estudios transversales sí pueden proporcionar
información valiosa cuando se estudian factores
que no varían (como el sexo y la carga genética) o exposiciones únicas que no cambian con el tiempo (por ejemplo, el caso de la población expuesta a una
bomba atómica).
El criterio de temporalidad en la ocurrencia del evento se utiliza para distinguir entre los estudios retrospectivos
y prospectivos. El punto de referencia para esta clasificación es la ocurrencia del evento de interés
(la variable respuesta). Si al inicio del estudio, el evento
investigado ya ocurrió y el investigador planea
reconstruir su ocurrencia en el pasado utilizando registros
o entrevistando a los mismos sujetos de estudio,
se considera que el estudio es retrospectivo. Si la ocurrencia del evento se registra durante el estudio,
es decir, si los sujetos de estudio están libres del evento
de interés al iniciar su participación en el estudio, el
diseño se considera de tipo prospectivo. En general,
podríamos afirmar que los estudios prospectivos
tienen mayor puntaje en la escala de causalidad, dado
que en este tipo de estudios se pueden diseñar instrumentos
para la medición y registro del evento que aseguren
la calidad de las mediciones. En cambio, en los
estudios retrospectivos la calidad de medición y registro
del evento dependen con frecuencia de instrumentos
que no fueron diseñados de manera expresa para
observar el evento en cuestión ni para responder a los
objetivos de la investigación. Los estudios que incluyen
eventos que ocurrieron antes de iniciar la investigación
y eventos evaluados de manera prospectiva
son referidos en algunos textos como mixtos o ambispectivos.
3
La selección de los participantes en el estudio se
puede llevar a cabo de acuerdo con la exposición, el
evento o sin considerar ninguna de estas características
de los sujetos elegibles para el estudio. La selección
con base en estos atributos se utiliza con frecuencia
para distinguir entre los diferentes estudios epidemiológicos
de tipo observacional. Cuando los sujetos son
seleccionados con base en la exposición, es decir, se
elige un grupo expuesto y uno no expuesto, en los que
posteriormente se determinará la ocurrencia del
evento, se considera que se trata de un estudio de cohorte.
En contraste, cuando se selecciona a los participantes
con base en el evento de estudio, es decir, se
elige de manera independiente un grupo de sujetos
que tienen el evento de interés (casos) y un grupo de
sujetos que no lo tienen (controles) y en estos grupos
se determina la exposición, entonces hablamos de un
estudio de casos y controles. Finalmente, cuando la selección
es indistinta de la ocurrencia de la exposición
o del evento, es decir, los sujetos de estudio son seleccionados
sin considerar información sobre la exposición
o el evento, y la ocurrencia de éstos se determina
una vez conformada la población en estudio, entonces
los estudios se denominan de encuesta, aunque algunos
textos también los clasifican como de tipo transversal.2
El estudio del millón de mujeres reunió 1.084.110 mujeres entre 1996 y el 2001 de aquellas invitadas por el servicio nacional de salud del Reino Unido en el programa de tamizaje de cáncer de seno con mamografía cada 3 meses (cerca de la mitad habían usado terapia hormonal postmenopáusica)1. Los datos del estudio fueron recogidos en un cuestionario que se recibía antes de la mamografía, y las mujeres se siguieron para determinar la incidencia y muerte por cáncer de mama.
El estudio es importante por el gran número de sujetos y el ajuste por los ya bien conocidos factores asociados con el riesgo de cáncer de mama. No se vio aumento de la incidencia de cáncer de mama en usuarias pasadas con ningún preparado hormonal, independiente del tiempo desde la suspensión, por menos de 5 a 10 años o más años (con la excepción de la suspensión en el año previo al diagnóstico), e independiente de la duración del uso. Basados en un promedio de seguimiento de 2.6 años, los riesgos relativos para cáncer invasivo de mama fueron:
No usuarias 1.00 (0.96-104)
Usuarias anteriores 1.01 (0.95-1.08)
Usuarias actuales
Sólo Estrógenos 1.30 (1.22-1.38)
Estrógenos –progestinas 2.00 (1.91-2.09)
Tibolona 1.45 (1.25-1.67)
El riesgo de cáncer de mama se aumenta con la duración del uso en las usuarias actuales. Similar aumento se vio en usuarias de estrógenos conjugados, estradiol, formulaciones orales, productos transdérmicos e implantes. Resultados similares se reportaron comparando bajas y altas dosis de estrógenos, preparaciones con diferentes progestinas (acetato de medroxiprogesterona, noeretindrona, norgestrel/levonorgestrel), y usuarias de regímenes secuenciales o continuos. El riesgo de cáncer de mama aumentó en usuarias de sólo progestinas, sin embargo este análisis se basó solamente en 9 casos de 618 usuarias.
Los datos informados por las mismas pacientes se compararon con las historias de familiares de los médicos en una muestra del estudio, revelando un 96% de acuerdo con relación a la línea de base de las usuarias corrientes, 97% de acuerdo al tipo de formulación y 90% de acuerdo con el producto y dosis específicas. Este es un impresionante nivel de acuerdo; pero cuando los RR no son tan grandes, como es el caso de cáncer de mama y TRH, pequeños porcentajes de desacuerdo, ¿afectan los resultados?. Además una tercera parte de las usuarias corrientes usaban más de una preparación; ¿esto afecta el análisis de combinaciones específicas? Las participantes también cambiaron de categorías: el análisis de la submuestra de 12.221 participantes revelaron que comparado con la línea de base, 22% no siguieron usándola, 19% de las usuarias anteriores se volvieron nuevas usuaria, y 11% dijeron no haberlas usado nunca.
Pero lo más importante, fue el análisis total cuando las usuarias se compararon con las no usuarias. ¿Podría ser un aumento de riesgo si la comparación está por debajo del riesgo relativo 1.00? La respuesta a esta pregunta no es aparente para mí. En este informe se dedica un espacio considerable a los estimativos de incidencia atribuible de cáncer de mama, aplicando los riesgos relativos a tasas típicas de cáncer en países desarrollados. Este ejercicio, por lo tanto, asume que los riesgos relativos son precisos, y en un estudio de cohorte este no puede ser el caso. Los autores estiman que el uso de terapia hormonal en la década pasada provocó un aumento de 20.000 casos extras de cáncer de mama en el Reino Unido. ¿Es este el reflejo de las estadísticas nacionales? En los Estados Unidos la incidencia de cáncer de mama aumentó en 4% por año de 1980 a 1987 debido al aumento de la detección hecha por la mamografía. Desde 1987 la incidencia ha sido muy estable con máximo un aumento de 0.5% por año. Debido al plateau de la incidencia desde 1987, el aumento a largo plazo en las décadas pasadas se atribuye al estilo de vida y cambios reproductivos2. Un patrón similar se ha registrado en el Reino Unido, con el plateau comenzando en 19923.
Existen diferentes tipos de estudios observacionales, los cuales tienen la característica en común de que solo pueden seguir un resultado o desenlace posible, no pueden intervenir. Ese resultado o desenlace sin embargo puede ser debido a una intervención como por ejemplo seguir a todos los pacientes con IAM que se les puso stent y siguieron fumando con respecto a su riesgo de un segundo infarto o por otro lado pueden buscar un resultado asociado a un potencial factor de riesgo como ACFA asociado a HTA.
Estudios Ecológicos: son estudios muy elementales diseñados con el fin de descubrir relaciones que no son aparentes a simple vista. Por ejemplo determinar la relación de cáncer de pulmón con el tabaco a través de las ventas de cigarrillos. Los estudios ecológicos se basan en la inferencia de que 2 factores están relacionados, ello usualmente por sospechas desde un punto de vista clínico como por ejemplo la relación entre diarrea y uso de aguas empozadas. Las ventajas de este estudio es que es barato, rápido y simple. La información ya esta al alcance en bases de datos, por lo general públicas. De las desventajas de este tipo de estudio es que la relación entre la enfermedad y el factor asociado no necesariamente están adecuadamente vinculados; por ejemplo no hay certeza en el estudio que los pacientes con cáncer de pulmón sean fumadores, lo cual lleva al mayor peligro de interpretación conocido como falacia ecológica, es decir que la relación sospechada no es realmente cierta. Por ello estos estudios son útiles para generar hipótesis y encontrar relaciones que no están a simple vista.
Reportes y Series de casos: Son de los estudios observacionales más comunes, se caracterizan por relatar la experiencia clínica de una enfermedad o evento específico; son útiles para descubrir fallas o éxitos terapéuticos y por otro lado descubrir complicaciones de las enfermedades; son como ese primer paso en el descubrimiento de los acontecimientos de una enfermedad. Tienen la ventaja de ser baratos y fáciles de desarrollar. Como desventajas están que no reflejan la población general de la enfermedad sino solo aquellos que tuvieron el éxito o la complicación reportada; por lo anterior son proclives al sesgo de referencia y recolección de información.
Estudios Transversales: Clasicamente descritos como una fotografía de una población en un tiempo determinado. Son los estudios por excelencia para determinar prevalencia; otras de sus fortalezas es que son útiles para establecer hipótesis de exposición/enfermedad especialmente en enfermedades de larga data. Son también relativamente baratos. Dentro de sus limitaciones es que no son útiles para enfermedades raras y de corta duración ya que para el primer caso se debería tamizar una gran población y para el segundo una posible causalidad sería difícil de rescatar. Otro de los problemas es que aunque trate de ser un estudio puntual en el tiempo la realidad es que en muchas ocasiones no es cierto ya que la recolección de la información puede tardar de meses a años y ello permite que la población migre, aparezcan nuevas terapias o mediciones y demás eventos que alteren la caracterización inicial.
Casos y Controles: Aquí los individuos con la enfermedad (casos) se comparan con individuos sin la enfermedad (controles) con el fin de determinar si los factores en estudio, por ejemplo antecedente de pancreatitis en el desarrollo de diabetes, puedan asociarse o no a la enfermedad. Estos estudios pueden establecer el riesgo relativo del factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad; por ejemplo que el fumar confiere 10 veces más riesgo de cáncer que el no fumar. Dentro de las ventajas de estos estudios es que son rápidos, fáciles y baratos; también funcionan bien cuando la enfermedad en estudio no es frecuente. De las debilidades es la falta de representatividad de la enfermedad, la relación tiempo enfermedad no siempre es clara y es muy proclive a sesgos de recolección.
Estudios Cohorte: Son los más complejos y difíciles de elaborar, en este tipo de estudio se recluta una población, usualmente sana, se le determina características basales y se sigue en el tiempo con múltiples mediciones en búsqueda del evento determinado. A diferencia con los casos y controles la relación con el tiempo es clara y la claridad de la evidencia es mayor. Permiten determinaciones directas del riesgo relativo y permiten también dar seguimiento a intervenciones o comportamientos que pueden cambiar el desenlace de una enfermedad como por ejemplo que pasa a los fumadores infartados si siguen fumando con respecto a un segundo infarto. De la debilidades están el hecho de ser caros, se debe invertir mucho tiempo de seguimiento (es como ver la historia natural), no es útil para enfermedades poco frecuentes y el sesgo por la pérdida del seguimiento es un problema frecuente.
Los estudios epidemiológicos son estudios en poblaciones humanas, que intentan relacionar ciertos efectos sobre la salud (por ejemplo, un cáncer) con una causa (por ejemplo, la exposición a una sustancia específica).
Los criterios para clasificar los diferentes tipos de estudio son los siguientes:
Finalidad del estudio: analítica o descriptiva. De acuerdo a la temporalidad: transversal o longitudinal.
Control de la asignación de los factores de estudio: experimental u observacional.
Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos: prospectivo o retrospectivo.
Los estudios descriptivos nos permiten llevar a cabo actividades de planeación y programación de servicios de salud
Por otro lado nos permiten identificar los grupos con tasas mayores o menores de un padecimiento específico lo que nos llevará a la formulación de hipótesis.
Los estudios analíticos se utilizan para conocer la distribución de un evento de salud en una población con respecto a persona, tiempo y lugar, constituyen un intento de analizar las razones que expliquen esta distribución.
Identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de interés) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad.
La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste.
Analítico, no experimental con un sentido retrospectivo: partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y controles según tengan o no la enfermedad.
Estudios de corte seccional En este tipo de estudio, tanto el factor de riesgo como la enfermedad son evaluados al mismo tiempo.
Cuando nosotros deseamos probar una hipótesis acerca de la etiología de un padecimiento lo podemos llevar a cabo a través de un estudio observacional o experimental
Los estudios observacionales En ellos los sujetos son segregados en grupos en base a una experiencia o exposición. El investigador analiza los contrastes entre los grupos de estudio después de observarlos
Uno de los problemas de los estudios observacionales es que los grupos observados usualmente difieren en alguna característica además de aquella que está bajo estudio (factores de confusión) lo que hace más difícil demostrar el efecto de un factor específico de interés
En un estudio experimental el investigador puede determinar el impacto de un factor al modificar los niveles de dicho factor
Existen dos métodos principales disponibles para el estudio observacional de la etiología de una entidad, estudios retrospectivos o estudios prospectivos
El propósito de ambos tipos de estudios es producir un estimado valido de la relación causa-efecto hipotética entre un factor de riesgo y un padecimiento
Estudios retrospectivos compara los casos y los controles con respecto a la presencia de un factor en el pasado
Ventajas de los estudios retrospectivos
1. Muy útiles para el estudio de padecimientos poco frecuentes o aquellos con un periodo de latencia prolongada. De hecho en padecimientos raros quizás sea el único método que pueda ser aplicado
2. Relativamente económicos (en comparación con otros diseños)
3. Se pueden planear y desarrollar rápidamente
4. Requieren menos sujetos que los estudios prospectivos
5. Se pueden utilizar los archivos médicos
6. No existe riesgo para los sujetos ni para los investigadores
7. Permiten el estudio de múltiples causas potenciales de enfermedad (pueden identificar más de un factor de riesgo)
Estudios prospectivos o de Cohorte Inician con un grupo de sujetos libres de enfermedad que están expuestas o no a un factor que suponemos nocivo y se siguen hacia el futuro para determinar sus tasas de enfermedad en relación a la exposición al factor en cuestión
Ventajas de los estudios de Cohorte
1. Proveen de una descripción completa de la experiencia subsiguiente a la exposición
2. Nos permite estudiar múltiples efectos potenciales de una exposición obteniendo información sobre efectos tanto nocivos como potencialmente benéficos
3. Permiten calcular las tasas de enfermedad en los individuos expuestos como no expuestos (incidencia) y calcular la diferencia absoluta en las tasas de incidencia de los grupos (riesgo atribuible) y nos permiten también calcular el verdadero riesgo relativo
4. Permiten flexibilidad al seleccionar las variables que van a ser sistemáticamente registrada
5. Permiten un control de calidad detallado en la medición de las variables bajo estudio
6. El sujeto se clasifica en base a la exposición antes de que se desarrolle la enfermedad eliminando una fuente potencial de sesgo
En los estudios cuasi experimentales por lo menos una de las características de un estudio verdaderamente experimental estará ausente, ya sea la distribución aleatoria o el uso de un grupo control independiente. Un estudio cuasi-experimental siempre incluirá la manipulación como método de intervención
El estudio del millón de mujeres fue realizado en Reino Unido entre mayo del 1996 y Marzo del 2001. Participaron en este estudio aquellas mujeres que ingresaron al programa nacional de servicios de la salud para tamizaje de mama (NHSBSP). Para formar parte del estudio la mujer debía tener entre 50 y 64 años de edad, debía llenar un cuestionario previo a la realización de una mamografía, en dicho cuestionario además de los datos generales se incluyen datos sociodemográficos, factores personales que incluyen su uso de TRH e historia menstrual.
Los resultados primarios de este estudio fueron: Cáncer invasor de mama y las muertes atribuidas a tal cáncer. Las mujeres con cualquier cáncer antes del estudio fueron excluidas.
Los resultados son basados en el seguimiento desde 1996 al 2001 de 1 084 110 mujeres entre 50 y 64 años con promedio de edad en 55.9 años. En este periodo y en esta cohorte se encontraron 9364 cáncer invasores de mama y 637 muertes por este cáncer. En esta cohorte el 50% de las mujeres estaba con o había usado TRH.
Al analizar las nunca usuarias con las usuarias de TRH se encuentra una asociación significativa entre TRH y cáncer de mama con RR 1.66 (1.60-1.72), lo cual significa que la TRH es un riesgo para cáncer de mama. Interesantemente al analizar las que habían usado TRH y la habían dejado de usar hacían más de 10 años, o entre 5 y 9 años o menos de cinco años el riesgo era igual a la que no lo había usado sin embargo si estaba dentro de un año de haber dejado de usar la terapia el riesgo se mantenía, es decir para eliminar el factor de riego de la terapia en pacientes que la han usado se puede considerarse que luego de un año el riesgo desaparece.
Al analizar la clase de TRH encontraron que el riesgo relativo de cáncer de mama para la actuales usuarias era significativo para sólo estrógenos - RR 1.30 (1.22-1.38), era significativo para terapia combinada- RR 2.0 (1.91-2.09), era significativo para Tibolona- RR 1.45 (1.25-1.67) y también era significativo para otras terapias o terapias desconocidas- RR 1.44 (1.17-1.76). Esto significa que independiente de la terapia usada o incluso con Tibolona existe un riesgo de desarrollar cáncer, pero también nos dice que el riesgo mayor se observa con la terapia combinada.
Hay un riesgo relativo significativo para desarrollar cáncer de mama con cualquier terapia desde que inicia el tratamiento, pero para sólo estrógenos esta asociación no se observa en el primer año de tratamiento.
Independientemente si fue estrógenos conjugados equinos 0.625 mg, etinilestradiol 1 mg, ya sea por vía oral, transdérmica o implantada la asociación de riesgo se mantiene igualmente significativa. Al analizar el progestágeno ya sea acetato de Medroxiprogesterona, Norethisterona, Norgestrel/Levonorgestrel, sea por forma continua o secuencial, si tenía menos de cinco o más de cinco años de uso, el riesgo era igualmente significativo para el cáncer de mama.
Los autores hicieron una evaluación de la dosis usado en el estudio WHI (0.625 mg de estrógenos conjugados equinos y 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona) y los resultados son los mismos reportados en dicho investigación clínica aleatoria. Esto es un dato muy importante pues el actual estudio es una cohorte y encontró similares hallazgos que el estudio WHI.
Se analizan las usuarias de Tibolona y la experiencia se genera con 18 186 pacientes en donde el RR es de 1.48 (1.20-1.83).
En general se calcula que la incidencia acumulada y asociada a cáncer de mama entre mujeres de 50 a 65 años por 5 años de usar sólo estrógeno es de 1.5 por 1000 y se eleva a 5 por 1000 si se usa por 10 años, en cambio cuando se usa Terapia combinada la asociación en 5 años de uso es de 6 por 1000 usuarias y si se usa por 10 años es de 19 por 1000 usuarias.
Buenas a todos:
1. Qué tipos de estudios epidemiológicos existen?
Los criterios para clasificar los diferentes tipos de estudio se sustentan en cuatro ejes:
Finalidad del estudio: analítica o descriptiva.
Secuencia temporal: transversal o longitudinal.
Control de la asignación de los factores de estudio: experimental u observacional.
Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos: prospectivo o retrospectivo.
Tipos de Estudios Epidemiológicos (Clasificación 1):
Experimentales:
Ensayo Clínico
Ensayo de Campo
Ensayo comunitario de intervención
No experimentales:
Estudios ecológicos
Estudios de Prevalencia
Estudios de Casos y Controles
Estudios de cohortes o de seguimiento
Tipos de Estudios Epidemiológicos (Clasificación 2):
Descriptivos:
En poblaciones:
Estudios ecológicos
En individuos:
A propósito de un caso
Series de casos
Transversales/Prevalencia
Analíticos:
Observacionales:
Estudios de casos y controles
Estudios de cohortes (Retro y Prospectivos)
Intervención:
Ensayo clínico
Ensayo de campo
Ensayo comunitario
2. Cuál es la utilidad y qué tipo de conclusiones podemos sacar de los resultados?
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Estos estudios describen la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales para los administradores sanitarios así como para los epidemiólogos y los clínicos.
Los primeros podrán identificar los grupos de población más vulnerables y distribuir los recursos según dichas necesidades y para los segundos son el primer paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de los factores de riesgo.
Ecológicos:
1. Característica: No utilizan la información del individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la población. Describen la enfermedad en la población en relación a variables de interés como puede ser la edad, la utilización de servicios, el consumo de alimentos, bebidas alcohólicas, tabaco.
2. Utilidad: Son el primer paso en muchas ocasiones en la investigación de una posible relación entre una enfermedad y una exposición determinada.
3. Ventaja: se realizan rápidamente, prácticamente sin coste y con información que suele estar disponible.
4. Desventaja: no pueden determinar si existe una asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual.
Series de casos:
1. Característica: describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar.
2. Utilidad: frecuentemente se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica.
3. Ventaja: son muy útiles para formular hipótesis
4. Desventaja: no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.
Estudios transversales:
1. Característica: Este tipo de estudios denominados también de prevalencia, estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado.
2. Utilidad: Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. Esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hipótesis etiológicas.
3. Ventajas: Fáciles de ejecutar, relativamente poco costosos, se pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo a la vez, caracterizan la distribución de la enfermedad respecto a diferentes variables, precisan poco tiempo para ejecutarlos, útiles en la planificación y administración sanitaria (identifican el nivel de salud, grupos vulnerables y la prevalencia).
4. Desventaja: Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa. No son útilies en enfermedades raras o de corta duración.
ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALES
Casos y controles:
1. Característica: Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de interés) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles.
En este estudio la frecuencia de exposición a la causa entre los casos, se compara con la frecuencia de exposición en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha producido. Si la frecuencia de exposición a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociación entre la causa y el efecto. La medida de asociación que permite cuantificar esta asociación, como ya habíamos visto, se llama "odds ratio". OR= a x d/b x c
2. Utilidad: Son de utilidad en el estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional (tanto en términos de incidencia como prevalencia), cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo Relativo previo al desarrollo de un estudio prospectivo, estudio de enfermedades con más de un agente etiológico, evaluación de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de screening, inmunizaciones), problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rápido.
3. Ventajas: Relativamente menos costosos que los estudios de cohorte, corta duración, aplicaciones para el estudio de enfermedades raras, permite el análisis de varios factores de riesgo para una determinada enfermedad.
4. Desventajas: no estiman directamente la incidencia, fácil introducir sesgos, la secuencia temporal entre exposición y enfermedad no siempre es fácil de establecer.
Estudio de cohortes (o de seguimiento):
1. Característica: En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor. En este momento todos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno que nos interesa. La cuantificación de esta asociación la podemos calcular construyendo una razón entre la incidencia del fenómeno en los expuestos a la variable y la incidencia del fenómeno en los no expuestos. Esta razón entre incidencias se conoce como ya vimos, riesgo relativo. RR= a/(a+b)/ c/(c+d)
2. Utilidad: Si al finalizar el período de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad. En este tipo de estudio como los participantes están libres de la enfermedad al inicio del seguimiento, la secuencia temporal entre exposición y enfermedad se puede establecer más claramente. A su vez este tipo de estudio permite el examen de múltiples efectos ante una exposición determinada.
3. Ventajas: estiman incidencia, mejor posibilidad de sesgos en la medición de la exposición.
4. Desventajas: costo elevado, dificultad de ejecución, no útiles en enfermedades raras, requieren tamaño de muestra elevado, el paso del tiempo puede introducir cambios en los métodos y criterios diagnósticos, posibilidad de pérdida del seguimiento.
ESTUDIOS ANALÍTICOS EXPERIMENTALES
Los estudios experimentales pueden ser considerados: Terapéuticos (o prevención secundaria) y preventivos (o prevención primaria).
Ensayo clínico:
Comentado en blogs anteriores.
Ensayos de campo:
Tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o con aquéllos que estén en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administración de vacunas o el seguimiento de dietas.
Ensayos comunitarios:
Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseños suelen ser cuasi experimentales (existe manipulación pero no aleatorización), en los que una o varias comunidades recibirán la intervención, mientras que otras servirán como control.
Utilidad: Los estudios experimentales si tienen un diseño cuidadoso con un tamaño muestral suficiente, un proceso de aleatorización adecuado, una intervención y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables.
Estudio del Millón de Mujeres: Asociación de TRH con CA mama.
El estudio del millón de mujeres es un claro ejemplo de un estudio analítico observacional, tipo cohorte, prospectivo que tiene como objetivo determinar si existe un incremento en la incidencia y mortalidad de CA tanto de mama, endometrio y ovario en mujeres que utilizan TRH. Se utilizaron 1084110 mujeres en diferentes centros de UK de edades entre 50-64 años y que en ese momento no tenían el diagnóstico de CA y se observaron a lo largo del tiempo cuantos casos nuevos de CA aparecían y la mortalidad del CA.
En cuanto a CA mama y como vimos, en los estudios de cohorte se utiliza el Riesgo Relativo, el cual cuando se observan, vemos que el RR para CA mama invasivo fue (a los 2.6 años) de 1.66 [95% CI 1.58-1.75], p<0.0001 y de muerte (a los 4.1 años) de 1.22 [1.00-1.48], p=0.05.
La incidencia fue mayor en las que utilizaban preparaciones de solo estrógeno 1.30 [1.21-1.40], p<0.0001, estrogeno+progestágeno 2.00 [1.88-2.12], p<0.0001, y tibolona 1.45 [1.25-1.68], p<0.0001, pero la magnitud del riesgo asociado fue mayor para estrógeno+progestágeno que con otros tipos de TRH (p<0.0001).
Hubo poca variabilidad en los resultados entre estrógenos y progestágenos específicos y sus dosis, o entre regímenes continuos o secuenciales, pero sí hubo diferencias significativas entre la vía de administración; ya fueran estrógenos orales, transdérmicos, e implantados (1.32 [1.21-1.45]; 1.24 [1.11-1.39]; and 1.65 [1.26-2.16], respectivamente; p<0.0001).
Como se mencionó, si al finalizar el período de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad, entre TRH y CA mama en este caso. Definitivamente, uno de los grandes puntos a favor de este estudio es el tamaño de la población, el cual es muy importante en los estudios de cohorte debido a que le da mayor precisión y validez al estudio.
Como ya ha sido mencionado el MWS fue una gran cohorte prospectiva de mujeres entre 50 y 64 años que emplearon TRH. fue diseñado con el fin de determinar la asociación entre TRH y cáncer de mama. Como cohorte posee el mejor nivel de evidencia dentro de los estudios observacionales, hace determinaciones directas sobre el riesgo relativo y la relación tiempo-evento es clara. Como ya se describió el RR para el desarrollo de ca de mama fue de 1.66 y para muerte 1.22 al comparar el uso actual contra el no uso de TRH. El MWS tuvo varias fortalezas que se reflejan al aplicar las guías de STROBE con respecto a los estudios observacionales ya que por ejemplo se hizo un gran esfuerzo en plasmar todos los potenciales sesgos y la forma en la que los minimizaron, además se aclaró con detalle la metodología y otros detalles principalmente técnicos. Dentro de las debilidades del estudio (según las guías STROBE) esta el hecho de plasmar los resultados en forma ajustada cuando se debería presentar la ajustada y no ajustada. Además no establecen claramente como se manejo la pérdida de seguimiento (una de las limitantes más grandes de este tipo de estudio). Se han discutido otros sesgos no planteados por los investigadores como el hecho de que la población no sea representativa de la población general ya que seleccionó por invitación a aquellas que iban por una mamografía de rutina que se piensa usaban más la TRH, estaban más pendientes de los riesgos y eran más anuentes a realizarse controles ( de hecho el uso de TRH fue mayor que el de la población general). Otro factor negativo del estudio es la gran cantidad de subgrupos, los cuales no fueron establecidos desde el inicio y que tienden, al leer los resultados, a ser distractores del objetivo del estudio. La sección de resultados es un discurso amplio de descripciones, muchas de ellas innecesarias, que se pueden inferir de las diferentes tablas o figuras. Tomando en cuenta lo anterior y otros detalles ya mencionados por los compañeros creo que el MWS fue útil para reforzar la evidencia epidemiológica sobre TRH y cáncer de mama al ser un estudio muy grande y además del mejor diseños del tipo observacional, es decir cohorte y además prospectiva. También es útil como background para justificar un estudio de intervención ya que recordando los principios teóricos los estudios observacionales buscan establecer relaciones entre factores de riesgo para un determinado desenlace que de encontrarse es el punto de partida para el desarrollo de los estudios de intervención.
Hola todos; en primer lugar disculparme por la respuesta tan tardada pero es porque he tenido muchísimo trabajo en estos días. Con respecto a las preguntas de esta semana, me parece que vale la pena resaltar los comentarios de Hernán y Marcela porque me parece que hicieron un muy buen análisis de los pros y contras. Los estudios más utilizados observaciones son el cohorte y el de casos y controles que muchas veces generan confusión. Me parece que vale la pena resaltar algunos puntos para la interpretación correcta:
1. casos y controles. Este estudio lo que hace es tomar un grupo de pacientes (casos) y trata de compararlo con un grupo control, pareado por ciertas características como por ejemplo edad, género, IMC, etc. Esto es con el fin de tratar de identificar algún factor de exposición entre ambos grupos que pueda arrojarnos un poco de evidencia sobre si puede ser causal o no. Por ejemplo, si tomamos un grupo de pacientes con déficit de vitamina D y lo comparamos con un grupo control con la misma edad, mismo lugar de residencia (por exposición solar), etc y medimos por ejemplo tipo de dieta, podríamos llegar a la conclusión de si éste tiene alguna relación o no. Sin embargo, esta relación no necesariamente establece casualidad sino que es sólo una relación.
2. Estudios de cohorte. Aquí lo que se hace es tomar un grupo expuesto a un factor x y un grupo control sin este factor pero que por lo demás serían iguales. Se sigue a través del tiempo y se ve si este factor incide en la aparición de enfermedades. Por ejemplo, tomar un grupo de tabaquistas comparado con no tabaquistas pero que tiene la misma edad, prevalencia de HTA, DM, dislipidemia, etc para ver si a través del tiempo los que fuman tienen mayor riesgo cardiovascular. Lógicamente este tipo de estudio es prospectivo y al hacerlo de esta forma también podemos saber la prevalencia del evento y al compararlo con el grupo control podemos sacar el riesgo relativo.
Por lo tanto, el estudio de casos y controles sirve para identificar el riesgo. Los controles podrían ser incluso históricos por lo que no necesariamente el estudio es prospectivo. Por el contrario, el cohorte sí es prospectivo por naturaleza y sirve para tratar de identificar si el factor se va a traducir en mayor riesgo de una enfermedad.
Saludos a todos
Chen
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