Preguntas:
1. Cuáles son los niveles "normales" de TSH durante el embarazo?
2. Qué implicaciones para el embarazo tiene el tener Acs positivos?
3. Cuáles son las complicaciones que puede haber en un hipotiroidismo durante embarazo?
4. El dar tratamiento a mujeres eutiroideas con Acs positivos con LT4 tiene algún beneficio?
5. Cuáles deben ser las metas de tratamiento durante el embarazo?
6. Cuáles son los cambios normales en los requerimientos de LT4 durante el embarazo?
Respuestas para el domingo 12 de julio (la próxima semana estoy de vacaciones).
Saludos a todos
Chen
9 comentarios:
Hola a todos:
1. El embarazo produce varias modificaciones en la función tiroidea. El incremento en globulina ligadora de hormonas tiroideas (TBG) durante el primer trimestre aumenta el nivel total de T3 (T3T) y T4 (T4T) 1.5 veces vs mujeres no embarazadas. El aumento en hCG (agonista débil de receptor de TSH) produce incremento en T4 libre (T4L) las primeras 20 semanas de gestación, después de lo cual T4L disminuye levemente hasta el término. El incremento en T4L produce descenso de TSH durante el primer trimestre. En relación con el nivel normal de TSH durante el embarazo: Dashe et al publicaron un normograma para los cambios en TSH durante el embarazo, utilizando desviaciones estándar a partir del valor promedio. Otros sugieren el uso de valores de TSH específicos para cada trimestre del embarazo: el valor inferior normal para TSH en los primeros 2 trimestres es de 0.03 mUI/l y de 0.13 mUI/l para el 3° trimestre. El nivel normal superior para TSH es de 2.3 mUI/l, 3.1 mUI/l y 3.5 mUI/l para el 1°, 2° y 3° trimestres, respectivamente.
2. La presencia de anticuerpos antitiroideos (AAT) se ha relacionado con pérdidas gestacionales. Embarazadas con autoinmunidad tiroidea que se encuentran eutiroideas en primer trimestre presentan mayor riesgo de hipotiroidismo y deben ser vigiladas por incremento en TSH durante embarazo. Recomendación nivel A (USPSTF: United States Preventive Services Task Force); evidencia buena (Grado 1).
CONTINÚA (ABNER)
3. Efectos del hipotiroidismo durante el embarazo sobre la madre
Menor fertilidad, mayor riesgo de complicaciones obstétricas tempranas y tardías (abortos, anemia, hipertensión gestacional, desprendimiento de placenta y hemorragia puerperal). Complicaciones son más frecuentes en hipotiroidismo abierto vs subclínico y terapia sustitutiva con levotiroxina reduce complicaciones obstétricas.
Efectos del hipotiroidismo durante el embarazo sobre el feto
Parto prematuro, bajo peso al nacer, distrés respiratorio neonatal. Algunos estudios sugieren mayor mortalidad fetal y perinatal; no confirmado en otros estudios. Complicaciones igualmente presentes, aunque menos frecuentes en hipotirodismo subclínico. Embarazadas con hipotiroidismo subclínico antes de 20 semanas de gestación tienen doble de prevalencia de parto prematuro vs controles eutiroideos (Casey et al.). Según Stagnaro-Green et al., embarazadas con partos prematuros antes de semana 32 tuvieron 3 veces mayor riesgo de hipotiroidismo subclínico vs mujeres con partos de término.
4.Estudio prospectivo intervencional de Negro et al.; tratamiento con levotiroxina redujo tasa de partos prematuros en embarazadas eutiroideas con AAT positivos que mostraron tendencia a hipotiroidismo subclínico durante la gestación vs embarazadas con AAT positivos que no recibieron levotiroxina. No existe suficiente evidencia como para recomendar tamizaje universal de AAT y tratamiento con levotiroxina en embarazadas eutiroideas con autoinmunidad tiroidea. Nivel de evidencia C (USPSTF); evidencia fair (Grado 2).
En relación con hipotiroidismo subclínico y embarazo: El tratamiento con T4 ha demostrado reducir las complicaciones obstétricas, sin embargo, no ha demostrado modificar el desarrollo neurológico a largo plazo. Dado que los beneficios superan los riesgos, el USPSTF recomienda el tratamiento con levotiroxina en embarazadas con hipotiroidismo subclínico. Para complicaciones obstétricas, el nivel de evidencia es B (USPSTF); evidencia fair (Grado 1). Para efectos neurológicos, la evidencia es nivel I (USPSTF); pobre evidencia.
5. Metas de TSH en embarazo: primer trimestre <2.5U/ml; segundo y tercer trimestre <3 U/ml). Repetir pruebas de función tiroidea en 30-40 días. Recomendación nivel A (USPSTF); evidencia buena (Grado 1).
6. Durante el embarazo los requerimientos de levotiroxina aumentan en un 40%-50% en relación con: aumento en TBG, incremento en volumen plasmático y sobreexpresión de desyodinasa tipo 3 en unidad fetoplacentaria (mayor inactivación de T3 y T4). Según un artículo publicado en JCEM (Abalovich et al. • Guideline: Thyroid Dysfunction during and after Pregnancy), el incremento en requerimiento de T4 se produce a partir de la semana 4-6 de gestación y es 30%-50% mayor vs requerimiento en mujeres no embarazadas.
Saludos, Abner.
JCEM 2007;92(8):S1-S47
Si la mujer tiene diagnóstico previo al embarazo hay quienes recomiendan que se embaracen con TSH ≤2.5 μU/mL.
La dosis de T4 usualmente requiere un aumento que va desde un 30-50% para la semana 4-6 de embarazo. La meta es mantener un TSH en < 2.5 µU/mL durante el primer trimestre y < 3 µU/mL durante el segundo y tercer trimestre. T4 libre debe de estar en el límite superior de los valores normales para las no embarazadas. TT4 debe ser un 50% mayor que el límite superior para mujeres no embarazadas. Se deben medir niveles de TSH cada 30 a 40d hasta llegar a meta.
Para después del parto la mayoría de las mujeres vuelven a requerir disminución de la dosis de T4.
Hay un estudio (JCEM 2006;91:2587) en el que se mostró que tratar mujeres eutiroideas con anti-TPO+ iniciando antes de las primeras 12 semanas de embarazo disminuye la tasa de abortos. El tratamiento también tiene beneficios en disminución de parto pretérmino aún si se inicia después del primer trimestre. La dosis fue de 0.5µg/kg/d si tenían TSH <1.0 mIU/L, 0.75µg/kg/d para TSH entre
1.0 -2.0 µU/L y 1µg/kg/d para TSH >2.0 mIU/L o un título de Acs > 1500 kIU/L. Se mantuvieron estas dosis durante la gestación. El desarrollo del hipotiroidismo puede generalmente predecirse al inicio del embarazo con TSH >2mIU/L y/o antiTPO+ > 2000 kIU/L.
Lo que sí recomienda la AEEC es que se trate el hipotiroidismo subclínico con buena evidencia para puntos obstétricos y justa para neurológicos fetales.
Los niveles normales de TSH en el embarazo varían de acuerdo al trimestre: 1) 0.03-2.3, 2) 0.03-3.1, 3) 0.13-3.
Buenas tardes, la discusión de hoy nos lleva a hipotiroidismo y embarazo y se nos plantea
1. ¿Cuáles son los niveles normales de TSH durante el embarazo?
La prevalencia en embarazo es aproximada al 0.3-0.5% hipotiroidismo abierto y 1-2% hipotiroidismo subclínico, con 5-15% mujeres eutiroideas con Acs (+). Siendo la tiroiditis crónica autoinmune la causa más frecuente de esta patología.
Las modificaciones en los parámetros “normales” de las PFT ocurren a varios niveles
1.Los niveles T4 total cambian debido a un aumento importante en la concentraciónn de TGB, por lo que los niveles de 5-12 ug/ml (estándar) deben ser multiplicados por 1.5x. Los niveles de T4 libre no deben usarse pues están estandarizados para la población general y no para mujeres embarazadas.
2.La TSH se ve influenciada por la actividad tirotropa de las altas concentraciones de hCG (disminución de 0.1 por cada 10000 UI de aumento de hCG) principalmente al final del primer trimestre. La modificación lleva a variar los niveles a TSH 0.03 UI/l (I y II trim) y 0.13 UI/l (III trim) como límite inferior y 2.3-3.1 UI/l como límite superior respectivamente.
3. Se produce además una disminución del yodo circulante secundario a la utilización del mismo por parte del feto y a un aclaramiento renal mayor por la madre, por lo que los requerimientos se incrementan a 200-300 ug/d.
2. ¿Qué implicaciones para el embarazo tiene tener Acs (+)?
Las mujeres con Acs (+) eutiroideas en etapas tempranas tienen un > riesgo de hipotiroidismo y deben ser monitorizadas. Además tienen una mayor incidencia de abortos y de partos prematuros, en comparación con pacientes que no presenten positividad a estos Acs.
Las mujeres con autoinmunidad tiroidea tienen > riesgo de tiroiditis postparto y de ahí que se recomiende seguimiento por al menos 6 meses postparto
3.¿Cuáles son las implicaciones que puede haber en un hipotiroidismo durante el embarazo?
Las mujeres con hipofunción tiroidea tienen una disminución de la fertilidad y aquellas que logran un embarazo (aprox 34%) tienen riesgo de complicaciones tempranas y tardías: aborto, anemia, preeclamsia, abrupto placentario y hemorragia postparto. En el caso del feto: distress respiratorio, bajo peso al nacer, prematuridad y muerte, además de jugar un papel vital en el desarrollo del cerebro fetal. Se demostró que las mujeres con hipo subclínico tienen 3x más riesgo de partos pretérmino. La presencia de Acs también aumenta el riesgo de prematuridad aun con FT normales.
Hipotiroidismo subclínico: > riesgo eventos adversos. La sustitución hormonal mejora los efectos adversos obstétricos sin efectos significativos sobre desarrollo neurológico fetal.
4.El dar Tx a mujeres con Acs (+) tiene algún beneficio
Mujeres eutiroideas con Acs (+) pueden desarrollar deterioro de la función tiroidea durante el embarazo, con incremento de las complicaciones obstétricas y neonatales mencionadas y se ha demostrado que el tratamiento sustitutivo disminuye el riesgo de tales eventos.
5.¿Cuáles deben ser las metas de tratamiento durante el embarazo?
Se deben mantener niveles de TSH <2.5 mUI/L en 1er trimestre y < 3 mUI/L en 2º y 3er trimestre (ajustar lo más rápido posible). Si hipotiroidismo es diagnosticado previo al embarazo, ajustar dosis de LT4 para alcanzar niveles de TSH <2.5 mUI/L
6´¿Cuáles son los cambios normales en los requerimientos de LT4 durante el embarazo?
Durante el embarazo las mujeres hipotiroideas requieren un incremento de 30-50% de la dosis, lo cual es explicado por el aumento de TBG (aumento síntesis por estimulo estrogénico + disminución aclaramiento hepático), > volumen de distribución y el mayor transporte placentario y metabolismo de la T4 materna. Pasando de 1.7-2.0 ug/kg a 2.0-2.4 ug/kg en los requerimientos.
Hola, como están?
1. Niveles normales de TSH durante embarazo
Hipotiroidismo ocurre en aprox 1% de los embarazos en USA y el hipotiroidismo subclínico en 2-3%
Los cambios fisiológicos del embarazo hacen difícil determinar los rangos de normalidad para las pruebas de función tiroidea. Estos cambios incluyen: aumento TBG, aumento liberación T4 y T3 por estímulo de hCG y una disminución de TSH por retrocontrol negativo. Ante esto, si no se modifican los rangos de “normalidad” para TSH se pueden dejar de diagnosticar hipotiroidismos o diagnosticar hipertiroidismos en pac eutiroideas.
Para definir los niveles “normales” de TSH durante el embarazo son la Sociedad de Endocrinogía menciona a Dashe y colaboradores quienes utilizan un normograma para TSH con 2 DS de la media o tomar los niveles según el trimestre TSH :
Primer trimestre: 0.03 – 2.3 mIU/L
Segundo trimestre: 0.03 – 3.1 mIU/L
Tercer trimestre: 0.13 – 3.5 mIU/L
2.Acs positivos en embarazo
Las mujeres embarazadas con anticuerpos antiperoxidasa son más propensas a desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo y el postparto. También pueden ocasionar tiroiditis postparto que en un 40% de los casos terminan en hipotiroidismo
3.Tratamiento con LT4 mujeres eutiroideas con Acs positivos
Solo un estudio publicado en JCEM en 2006 por Negro et al demostraron disminución de pérdidas y de partos pretérmino al tratar mujeres eutiroideas con anticuerpos positivos El comité de la Sociedad de Endocrinología recomienda enfocarse en detectar el hipotiroidismo en forma temprana con niveles de TSH en este tipo de pacientes.
4.Complicaciones del hipotiroidismo en embarazo
Hipotiroidismo materno no tratado o tratado en forma insuficiente se asocia tanto a complicaciones obstétricas como fetales. Y esto ocurre tanto en el hipotiroidismo establecido como en el subclínico. La paciente puede padecer de HTA gestacional, placenta abrupta, anemia, abortos, hemorragia postparto y parto pretérmino. El producto puede tener bajo peso al nacer, retraso en neurodesarrollo llevando a niños con coeficiente intelectual más bajo, menor capacidad de aprendizaje y desarrollo motor más lento, pueden tener sufrimiento fetal y muerte perinatal.
5.Metas de tratamiento en embarazo
Preconcepcional la meta es tener TSH < 2.5mU/L
Durante primer trimestre mantener TSH < 2mU/L
Durante segundo y trimestre mantener TSH < 3mU/L
Si se tiene un TSH inadecuado, se debe corregir la dosis y evaluar TSH en 1 mes. Si se logra “normalizarlo” se evalúa cada 6-8 sem; si no se logra el objetivo se ajusta dosis y se vuelve evaluar al mes y así sucesivamente.
6.Cambios normales en requerimientos de LT4 durante embarazo
Se aumentan los requerimientos de LT4 desde 5ta sem de gestación y se estabiliza a la sem 21. La TSH se aumenta de 7 a 19 veces del basal, correspondiendo a un aumento de un 29 – 48% de LT4.
Esto ya que los niveles aumentados de estrógeno aumenta TBG, disminuyendo así T4L, se aumenta el volumen de distribución de T4 y se aumenta el transporte y metabolismo placentario de T4 materno.
Debe tenerse en cuenta que la biodisponibilidad de LT4 puede disminuirse si se toma junto con multivitamínicos prenatales ya que se une al hierro que contienen estos preparados.
Alexander y colaboradores en N Engl J Med 2004 recomiendan aumentar dosis en un 29% al confirmar embarazo; esto equivale a adicionar 2 dosis por sem de LT4
Las dosis requeridas en una persona no embarazada son de 1.7 – 2.0μg/kg.; durante el embarazo se debe aumentar a 2.0–2.4 μg/kg.
Si el hipotiroidismo es muy severo al inicio del embarazo, se recomienda dar el doble de las dosis por algunos días.
Dependiendo de la causa del hipotiroidismo así van a aumentar los requerimientos de Lt4 siendo así mayores después de ablación con I-131, tiroidectomía total o agenesia tiroidea.
En el postparto la mayoría de las pacientes disminuyen los requerimientos de LT4 en un período de 4 sem
Hola compañeros:
Con respecto a hipotiroidismo y embarazo:
La prevalencia de hipotiroidismo abierto en embarazo es de aproximadamente un 2% y de 2-5% de hipotiroidismo subclínico.
En este tipo de pacientes, los niveles "normales" de TSH que se desean mantener se encuentran, de acuerdo a las guías de manejo del Endocrine Society, menores de 2.5 mU/mL preconcepcionales y durante el primer trimestre de embarazo. Posteriormente, durante el segundo y tercer trimestres, el TSH deseable es de 3 mU/mL. Se recomienda medir la función tiroidea a los 30-40 días de realizado el cambio en tratamiento. Estas son las metas de tratamiento deseadas durante el embarazo, iniciando con levotiroxina de 0.1-0.15 mg/d y ajustando de acuerdo a TSH alcanzado.
En pacientes con anticuerpos antitiroideos positivos y embarazo, a pesar de que se encuentren eutiroideas, se dice que al haber una autoinmunidad tiroidea se tiene un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo, por lo cual se debe mantener constante monitoreo en estos pacientes. En esta disfunción tiroidea se ha sugerido como factor de riesgo las concetraciones de T4L en el 10% inferior del rango normal de TSH, aún estando con TSH normal, en cuanto al desarrollo neuropsiquiátrico anormal del feto.
Las mujeres con hipotiroidismo subclínico se exponen a efectos adversos tanto para ellas como para el feto. El hipotiroidismo presenta complicaciones en 0.1% a 0.3% de los embarazos. Las principales complicaciones que se mencionan en la literatura son disminución en desarrollo mental del neonato, partos pretérminos y óbitos. Hay un mayor riesgo de preeclampsia, placenta previa, restricción del crecimiento y nacimientos prematuros.
Se ha visto que el tratamiento con levotiroxina mejora los resultados obstétricos, pero no se ha mostrado evidencia de modificación en el desarrollo neurológico del niño a largo plazo. El panel de expertos de la Endocrine Society recomiendan dar tratamiento de reemplazo hormonal (T4) en estos casos, dado que los beneficios potenciales son mayores que los potenciales riesgos al no dar tratamiento.
Los cambios normales en el requerimiento de levotiroxina durante el embarazo son principalmente que la dosis de levotiroxina se debe aumentar a las 4-6 semanas de edad gestacional, requiriendo hasta un 30-50% de aumento de la dosis basal de la paciente. Luego del parto, se debe disminuir nuevamente la dosis. Esto es da principalmente debido al aumento en requerimiento de yodo durante el embarazo y al uso concomitante de sulfato ferroso, que disminuye la absorción intestinal de la levotiroxina.
Saludos!
Durante el embarazo ocurren una serie de cambios fisiológicos que producen alteración de las pruebas de función tiroidea como lo son el aumento en niveles de TBG y HCG que pueden generar una estimulacion sobre tiroides disminuyendo así los niveles de TSH en forma transitoria. A pesar de dichos cambios las guías actuales establecen los mismos parámetros de referencia para TSH que oscilan entre 0,4 y 4ug/dL. Por ejemplo en una población de Hong Kong se determinó que el límite inferior de TSH medio fue de 0,03 durante los primeros dos trimestres y que se elevó a 0,13 durante el tercer trimester; los límites superiores fueron 2.3, 3.1 y 3.5 en el I, II y tercer trimester. Se ha generado cierta discussion con respecto a la modificación del limite superior a 2,5ug/dL, ello debido a estudios pequeños en contextos muy específicos como fecundación in vitro en donde se demostró que la edad gestacional y peso al nacer era significativamente mayor en los productos de las mujeres cuya TSH preconcepcional era menor de 2,5 vs las mayores de 2,5ug/dL. Esta iniciativa aún es controversial ya que por ejemplo estudios mas grandes y con mejor diseño como el estudio FASTER no encontró difierencias en outcomes perinatales entre los pacientes con hipo subclínico durante el I y II trimester vs los eutiroideos(hay que recalcar que este hallazgo se encontró en un subgrupo de pacientes del estudio por lo cual el poder de la conclusion no es el óptimo).
El tema de los anticuerpos durante el embarazo es un tópico de gran relevancia debido a las relaciones que se han encontrado. En la década de los noventa se encontró en una serie de casos y controles que los embarazos con AC+ tenían asociación con pérdidas fetales; dicho hallazgo fue confirmado en un metaanálisis de Eur J Endocrinol. 2004 Jun;150(6):751-5 en el cual se documentó un odds ratio de 2,73. Dentro de las plausibles explicaciones se plantearon un alto nivel de autoinmunidad contra el producto, la edad maternal que era 0,7 años mayor en el grupo de AC+ y tambien se planteó la presencia de cierto grado de falla tiroidea documentada por un nivel de TSH de 0,82ug/dL mayor en el grupo de AC+. En un estudio italiano publicado en J Clin Endocrinol Metab. 2006 Jul;91(7):2587-91 se analizaron 984 embarazadas eutiroideas de las cuales 115(11,7%) tenían AC+ de esas 115 se hicieron dos grupos; uno que recibió LT4(57) y otro placebo(58), el restante de la población fue evaluado como control. Los puntos primarios eran complicaciones obstétricas, en específico perdida fetal y embarazo pretérmino. Al final del estudio se encontró que el porcentaje de pérdida fetal entre el grupo control y LT4 era similar(2,4 y 3,5%) mientras que el grupo de AC+ no tratado fue de 13,8%. Con respecto a embarazo pretérmino se encontró que en el grupo control y el grupo AC+ con LT4 el porcentaje fue de 8,2 y 7% respectivamente(P no significativa) mientras que en el grupo de Ac+ sin LT4 fue de 22,4%. La presencia de AC+ se ha relacionado tambien con mortalidad perinatal tal como lo demuestra en un cohorte de J Clin Endocrinol Metab 2008; donde de las 9247 mujeres embarazadas el porcentaje de mortalidad perinatal fue 2,4% entre las que poseían AC+ vs 0,8% entre las que poseían AC-; en este estudio se documentó además que el porcentaje de productos grandes para la edad gestacional era mayor en el grupo de AC+(5 vs 2,4%). A pesar de que las guías actuales no contemplan el uso de LT4 en este contexto si hay evidencia de que su empleo traduce beneficio al disminuir las complicaciones obstétricas; es claro que se requiere recabar mayor cantidad de evidencia para modificar una guía pero si hay al menos cierto soporte que permita realizar estudios más grandes.
continuación...
En las guías actuales no esta contemplado el screnning general de disfunción tiroidea debido a que no se considera costo efectivo sino que se orienta hacia un tamizaje orientado principalmente a las embarazadas con sintomas sugestivos o aquellas con historia familiar de hipotiroidismo. A pesar de lo anterior se ha tratado de ampliar el tamizaje a la población general basandosé en publicaciones como la de J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jan;92(1):203-7 en la cual se demostró que la eficacia del escrutinio dirigido de disfunción tiroidea durante el embarazo solo lograba identificar a dos terceras partes de las pacientes con TSH > 4,2ug/dL por lo cual no se consideraba un abordaje acceptable. Actualmente se considera que los pacientes que desarrollen hipotiroidismo previo o durante el embarazó tengan un TSH meta en 2.5ug/mL en el primer trimester o 3 en los subsecuentes para lo cual se requerirá de aumentos entre 40 a 50% de LT4 en los previamente hipotiroideas que se embarazan; Existen diferentes esquemas de abordaje como el de aumentar la dosis de LT4 en 30% en el momento en que se descubra el ambarazo o según los niveles de TSH preconcepcional(TSH 5-10 aumentar entre 25-50ug LT4, 10-20 aumentar 50-75ug ó >20 aumentar 100ug el nivel preconcepcional) pero lo más importante es lograr en forma temprana (es decir durante el primer trimestre) la disminución del TSH a menos de 2,5 (BMJ agosto 2007 volumen 355).
Hola todos. Creo que todos basaron sus respuestas en las guías recientes de la Endocrine Society. El hipotiroidismo durante el embarazo es de las poca situaciones donde hay consenso en cuanto al manejo del hipotiroidismo subclínico y estas guías resumen la conducta actual. Creo que todos llegaron a conclusiones similares. El punto a cuestionar aquí es que dados los beneficios que se obtienen, valdrá la pena realizar tamizaje universal a todas las mujeres embarazadas? A nivel individual, creo que ninguno de nosotros lo dudaría, pero desde el punto de vista de salud pública, habría que ver si la conducta es costo efectivo.
El tema más controversial aquí es si dar tratamiento a eutiroideas con Hashimoto. Como indican, sólo hay un estudio pequeño, sin poder suficiente para llegar a conclusione definitivas pero que muestra que puede haber cierto beneficio. Este es una hipótesis intereante. Personalmente no le veo ningún perjuicio a la conducta, ya que de lo contrario, sobre todo en mujeres que ya han tenido pérdidas gestaciones y que no se les ha encontrado ninguna causa, esto se vuelve una situación muy traumatizante. Ofrecerles una alternativa terapéutica relativamente segura y supervisada no creo que produzca mayor perjuicio.
Saludos
Chen
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