Cambios
en 2010 en los protocolos de resucitación cardio-pulmonar de 2005 |
Guías 2010 para la Resucitación Cardiopulmonar del Consejo
Europeo de Resucitación
Principales cambios respecto a las recomendaciones de las guías de 2005
Extraído y traducido del “Resumen Ejecutivo” de la Guías 2010 del ERC.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1.
Executive Summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin
C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B, on behalf of the ERC Guidelines Writing
Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276.
Plan Nacional de RCP. SEMICYUC. Miembro del Consejo Español de RCP.
1. Soporte Vital Básico
Los cambios en soporte vital básico (SVB), desde las guías de 2005 incluyen:
Los operadores de los teléfonos de emergencias deben ser entrenados para
interrogar a las personas que llaman, con protocolos estrictos para obtener
información. Esta información debería centrarse en el reconocimiento de la
ausencia de respuesta y la calidad de la respiración. En combinación con la
ausencia de respuesta, la ausencia de respiración o cualquier anomalía de la
respiración deberían activar un protocolo del operador para la sospecha de
parada cardiaca. Se enfatiza la importancia de las boqueadas o “gasping” como
signo de parada cardíaca.
Todos los reanimadores, entrenados o no, deberían proporcionar compresiones
torácicas a las víctimas de parada cardíaca. Sigue siendo esencial hacer
especial énfasis en aplicar compresiones torácicas de alta calidad. El objetivo
debería ser comprimir hasta una profundidad de al menos 5 cm y a una frecuencia
de al menos 100 compresiones/min, permitir el retroceso completo del tórax, y
reducir al máximo las interrupciones de las compresiones torácicas. Los
reanimadores entrenados deberían también proporcionar ventilaciones con una
relación compresiones-ventilaciones (CV) de 30:2. Para los reanimadores no
entrenados, se fomenta la RCP-con -sólo-compresiones-torácicas guiada por
teléfono.
Los dispositivos con mensajes interactivos durante la RCP permitirán a los
reanimadores una retroalimentación inmediata, y se anima a su utilización. Los
datos almacenados en los equipos de resucitación se pueden utilizar para
supervisar y mejorar la calidad de la realización de la RCP y proporcionar
información a los reanimadores profesionales durante las sesiones de revisión.
2. Terapias eléctricas:
desfibriladores externos automáticos, desfibrilación, cardioversión y marcapasos
Cambios más importantes en las guías 2010 del ERC para las terapias eléctricas:
Se destaca a lo largo de estas guías la importancia de la realización temprana
de compresiones torácicas sin interrupciones.
Mucho mayor énfasis en minimizar la duración de las pausas antes y después de
los descargas; se recomienda continuar las compresiones torácicas durante la
carga del desfibrilador.
Se destaca también la reanudación inmediata de las compresiones torácicas tras
la desfibrilación; junto con la continuación de las compresiones durante la
carga del desfibrilador, la descarga de la desfibrilación se debería conseguir
con una interrupción de las compresiones de no más de 5 segundos.
La seguridad del reanimador sigue siendo fundamental, pero en estas guías se
reconoce que el riesgo de daño de un desfibrilador es muy pequeño, sobre todo si
el reanimador utiliza guantes. La atención se centra ahora en una rápida
comprobación de seguridad para minimizar la pausa pre-descarga.
Cuando se trata de una parada cardiaca fuera del hospital, el personal de los
servicios de emergencias médicas (SEM) debería proporcionar RCP de calidad,
mientras se dispone de un desfibrilador, se coloca y se carga, pero ya no se
recomienda la realización de forma rutinaria de un período previo de RCP (por
ejemplo, dos o tres minutos) antes del análisis del ritmo cardiaco y la
descarga. Para algunos SEM que ya han implementado completamente un período pre-determinado
de compresiones torácicas antes de la desfibrilación a sus pautas de actuación,
dada la falta de datos convincentes que apoyen o rechacen esta estrategia, es
razonable que continúen con esta práctica.
Si durante el cateterismo cardiaco o en el postoperatorio inmediato tras la
cirugía cardiaca se produce FV / TV, puede considerarse la administración de
hasta tres descargas consecutivas. Esta estrategia de tres descargas, también
puede ser considerada para una parada cardiaca por FV / TV, cuando el paciente
ya esté conectado a un desfibrilador manual.
Se estimula un mayor desarrollo de los programas de DEA – es necesario un mayor
despliegue de los DEA tanto en áreas públicas como residenciales.
3. Soporte vital
avanzado en adultos
Los cambios más importantes de las guías ERC de 2010 en Soporte Vital Avanzado (SVA)
incluyen:
Mayor énfasis en la importancia de las compresiones torácicas de alta calidad
mínimamente interrumpidas a todo lo largo de cualquier intervención de SVA: las
compresiones torácicas son sólo brevemente detenidas para permitir
intervenciones específicas.
Mayor énfasis en el uso de “sistemas de rastreo y alarma” para detectar el
deterioro del paciente y permitir el tratamiento para prevenir la parada
cardiaca intrahospitalaria.
Aumento de la atención a los signos de alarma asociados con el riesgo potencial
de muerte súbita cardiaca fuera del hospital.
Eliminación de la recomendación de un período predeterminado de resucitación
cardiopulmonar (RCP) antes de la desfibrilación extrahospitalaria tras parada
cardiaca no presenciada por los servicios de emergencias médicas (SEM).
Mantenimiento de las compresiones torácicas mientras se carga el desfibrilador –
esto minimizará la pausa pre-descarga.
Se disminuye el énfasis sobre el papel del golpe precordial.
La administración de hasta tres descargas rápidas consecutivas (agrupadas) en la
fibrilación ventricular / taquicardia ventricular sin pulso (FV / TV) que ocurre
en la sala de cateterismo cardíaco o en el período inmediato post-operatorio
tras la cirugía cardiaca.
Ya no se recomienda la administración de medicamentos a través de un tubo
traqueal – si no se puede conseguir un acceso intravenoso, los fármacos deben
ser administrados por vía intraósea (IO).
Durante el tratamiento de la parada cardiaca por FV / TV, se administra 1 mg de
adrenalina después de la tercera descarga, una vez se han reiniciado las
compresiones torácicas, y después cada 3-5 minutos (durante ciclos alternos de
RCP). Después de la tercera descarga también se administran 300 mg de amiodarona.
Ya no se recomienda la utilización rutinaria de atropina en la asistolia ni en
la actividad eléctrica sin pulso (AESP).
Se reduce el énfasis en la intubación traqueal precoz, salvo que se lleve a cabo
por reanimadores con alta pericia, con mínima interrupción de las compresiones
torácicas.
Mayor énfasis en el uso de capnografía para confirmar y vigilar de forma
continua la posición del tubo traqueal, la calidad de la RCP y para proporcionar
una indicación precoz de la recuperación de la circulación espontánea (RCE).
Se reconoce el papel potencial de la ecografía en el SVA.
Reconocimiento del potencial daño causado por la hiperoxemia después de
conseguir la RCE : una vez que se ha establecido la RCE y la saturación de
oxígeno en sangre arterial (SaO2) se puede monitorizar de forma fiable (por
pulsioximetría y/o gasometría arterial), la concentración de oxígeno inspirado
se ajusta para lograr una SaO2 de 94 – 98%.
Mucha mayor atención y énfasis en el tratamiento del síndrome post-parada
cardiaca.
Reconocimiento de que la implementación de un protocolo de tratamiento
post-resucitación detallado y estructurado puede mejorar la supervivencia de las
víctimas de parada cardiaca tras la RCE.
Mayor énfasis en el uso de la intervención coronaria percutánea primaria en los
pacientes apropiados (incluyendo los comatosos) con RCE mantenida tras parada
cardíaca.
Revisión de la recomendación sobre el control de la glucosa: en adultos con RCE
mantenida tras parada cardíaca, deberían ser tratados valores de glucosa en
sangre >10 mmol/L (>180 mg/dL), pero debe evitarse la hipoglucemia.
Utilización de la hipotermia terapéutica incluyendo a los supervivientes
comatosos de parada cardiaca asociada inicialmente tanto a ritmos no-desfibrilables
como a ritmos desfibrilables. Se reconoce el menor nivel de evidencia para su
empleo tras parada cardiaca por ritmo no-desfibrilable.
Reconocimiento de que muchos de los predictores de mal pronóstico aceptados en
los supervivientes comatosos de una parada cardíaca no son fiables,
especialmente si el paciente ha sido tratado con hipotermia terapéutica.
4. Tratamiento inicial
de los síndromes coronarios agudos
Los cambios en el tratamiento del síndrome coronario agudo desde las guías de
2005 incluyen:
El término infarto de miocardio-síndrome coronario agudo sin elevación del ST (IMSEST-SCASEST)
se ha introducido tanto para el IMSEST como para la angina de pecho inestable,
puesto que el diagnóstico diferencial depende de biomarcadores, que pueden
detectarse solamente después de varias horas, mientras que las decisiones sobre
el tratamiento dependen de los signos clínicos en la presentación.
La historia, exámenes clínicos, biomarcadores, criterios ECG y escalas de
puntuación de riesgo no son fiables en la identificación de pacientes que
pudieran ser dados de alta precozmente de forma segura.
El papel de las unidades de observación de dolor torácico (UDT) es identificar,
mediante repetidos exámenes clínicos, ECG y biomarcadores, los pacientes que
requieren ingreso para procedimientos invasivos. Esto puede incluir pruebas de
provocación y en pacientes seleccionados, procedimientos de imagen como la
tomografía computarizada cardiaca, la resonancia magnética, etc.
Deberían evitarse los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE).
Los nitratos no deberían ser utilizados con fines diagnósticos.
El oxígeno suplementario debe administrarse solamente a los pacientes con
hipoxemia, disnea o congestión pulmonar. La hiperoxemia puede ser perjudicial en
el infarto no complicado.
Las guías para el tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) se han hecho más
liberales: El AAS puede ahora administrarse por testigos con o sin asistencia de
un operador del SEM.
Se han revisado las recomendaciones para nuevos tratamientos anti-plaquetarios y
anti-trombínicos en pacientes con IMCEST e IM-SCASEST, según la estrategia
terapéutica.
Se desaconsejan los inhibidores de la GP IIb /IIIa antes de la angiografía /
intervención coronaria percutánea (ICP).
Se ha actualizado la estrategia de reperfusión coronaria en el infarto de
miocardio con elevación del ST:
La ICP primaria (ICPP) es la estrategia de reperfusión preferida siempre que se
realice en tiempo oportuno y por un equipo experimentado.
Para conseguir la ICPP en un centro especializado sin excesivo retraso, los
servicios de emergencias médicas (SEM) pueden no realizar el traslado al
hospital más cercano.
El retraso aceptable entre el comienzo de la fibrinólisis y el inflado del balón
varía ampliamente entre 45 y 180 minutos, dependiendo de la localización del
infarto, la edad del paciente y la duración de los síntomas.
Si la fibrinólisis fracasa debería llevarse a cabo “ICP de rescate”.
Se desaconseja la estrategia de ICP de rutina inmediatamente después de la
fibrinólisis (“ICP facilitada”).
Los pacientes con fibrinólisis realizada con éxito, en un hospital sin capacidad
para realizar ICP, deberían ser trasladados para angiografía y eventual ICP,
realizada óptimamente 6-24 horas después de la fibrinólisis (“estrategia
fármaco-invasiva”).
La angiografía, y de ser necesaria la ICP , puede ser razonable en pacientes con
recuperación de la circulación espontánea (RCE) después de un paro cardíaco, y
puede formar parte de un protocolo post-parada cardiaca estandarizado.
Para lograr estos objetivos es útil la creación de redes asistenciales, que
incluyan los SEM, hospitales sin capacidad de ICP y hospitales con ICP.
Las recomendaciones para el uso de beta-bloqueantes son más restringidas: no hay
evidencia para el uso rutinario de beta-bloqueantes por vía intravenosa, salvo
en circunstancias específicas, como para el tratamiento de taquiarritmias. Por
contra, los betabloqueantes se deberían iniciar a dosis bajas sólo después de
que el paciente sea estabilizado.
No se modifican las recomendaciones sobre el uso profiláctico de antiarrítmicos,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de los
receptores de la angiotensina (ARA II) y estatinas.
5. Soporte vital
pediátrico
Los cambios más importantes para el soporte vital pediátrico en estas nuevas
guías incluyen:
Reconocimiento del paro cardiaco: los profesionales sanitarios no son capaces de
detectar de forma fiable la presencia o ausencia de pulso en menos de 10
segundos en lactantes o niños. Deberían buscar signos de vida y si están seguros
en la técnica, podrán añadir la palpación del pulso para el diagnóstico del paro
cardíaco y decidir si deberían iniciar las compresiones torácicas o no. La
decisión de iniciar la RCP debe ser tomada en menos de 10 segundos. De acuerdo
con la edad del niño, se puede utilizar la comprobación del pulso carotídeo
(niños), braquial (lactantes) o femoral (niños y lactantes).
La relación compresión-ventilación (CV) utilizada en niños debe basarse en si
están presentes uno o más reanimadores. A los reanimadores legos, que por lo
general solo aprenden técnicas con un solo reanimador, se les debería enseñar a
utilizar una relación de 30 compresiones y 2 ventilaciones, igual que en las
guías de adultos, lo que permite a cualquier persona entrenada en SVB, resucitar
niños con una mínima información adicional. Los reanimadores profesionales
deberían aprender y utilizar una relación CV de 15:2; sin embargo, pueden
utilizar la relación 30:2 si están solos, en particular si no están consiguiendo
un número adecuado de compresiones torácicas. La ventilación sigue siendo un
componente muy importante de la RCP en paradas asfícticas. Los reanimadores que
no puedan o no deseen realizar ventilación boca-a-boca deberían ser alentados a
realizar al menos RCP con sólo compresiones.
Se hace hincapié en conseguir compresiones de calidad de una profundidad
adecuada con mínimas interrupciones para minimizar el tiempo sin flujo. Hay que
comprimir el tórax en todos los niños por lo menos 1/3 del diámetro torácico
antero-posterior (es decir, aproximadamente 4 cm en lactantes y unos 5 cm en
niños). Se enfatiza la descompresión completa subsiguiente. Tanto para los
lactantes como para los niños, la frecuencia de compresión debería ser de al
menos 100 pero no mayor de 120/min. La técnica de compresión para lactantes
consiste en compresión con dos dedos para reanimadores individuales y la técnica
con dos pulgares rodeando el tórax para dos o más reanimadores. Para niños más
mayores, puede utilizarse la técnica de una o dos manos, según las preferencias
del reanimador.
Los desfibriladores externos automáticos (DEAs) son seguros y eficaces cuando se
utilizan en niños mayores de un año. Para niños de 1-8 años se recomiendan
parches pediátricos o un software específico para atenuar la descarga de la
máquina a 50-75 J. Si no se dispone de una descarga atenuada o una máquina de
regulación manual, puede utilizarse en niños mayores de un año un DEA para
adultos sin modificar. Se han referido casos de uso con éxito de DEAs en niños
menores de 1 año; en el raro caso de producirse un ritmo desfibrilable en un
niño menor de 1 año, es razonable utilizar un DEA (preferentemente con atenuador
de dosis).
Para reducir el tiempo sin flujo, cuando se utiliza un desfibrilador manual, las
compresiones torácicas se continúan mientras se aplican y cargan las palas o
parches (si el tamaño del tórax del niño lo permite). Las compresiones torácicas
se detienen brevemente, una vez que el desfibrilador está cargado, para
administrar la descarga. Por simplicidad y coherencia con las guías de SVB y SVA
en adultos, se recomienda para la desfibrilación en niños una estrategia de una
sola descarga con una dosis no creciente de 4 J/kg (de preferencia bifásica,
pero la monofásica es aceptable).
Los tubos traqueales con balón pueden ser utilizados con seguridad en lactantes
y niños pequeños y se debe comprobar su presión de inflado. El tamaño del tubo
debería ser seleccionado mediante la aplicación de una fórmula validada.
No está clara la seguridad y la utilidad de emplear la presión cricoidea durante
la intubación traqueal. Por lo tanto, la aplicación de presión sobre el
cricoides se debe modificar o suspender si impide la ventilación o la velocidad
y la facilidad de la intubación.
La monitorización de dióxido de carbono espirado (CO2), idealmente por
capnografía, es útil para confirmar la posición correcta del tubo traqueal y
recomendable durante la RCP para ayudar a evaluar y optimizar su calidad.
Una vez que la circulación espontánea se restablece, la concentración de oxígeno
inspirado debería ajustarse para limitar el riesgo de hiperoxemia.
La implementación de un sistema de respuesta rápida en un entorno de pacientes
pediátricos puede reducir las tasas de parada cardiaca y respiratorio y la
mortalidad intrahospitalaria.
Los nuevos temas en las guías de 2010 incluyen canalopatías y varias
circunstancias especiales nuevas: trauma, ventrículo único pre y post primera
fase de reparación, circulación post-Fontan e hipertensión pulmonar.
6. Resucitación de
recién nacidos en el paritorio
Los principales cambios que se han efectuado en las guías de 2010 para la
resucitación de recién nacidos son los siguientes:
En recién nacidos sanos, se recomienda retrasar 1 minuto la ligadura del cordón
umbilical, una vez que se ha producido el parto. En recién nacidos deprimidos,
no hay actualmente suficiente evidencia para recomendar el tiempo adecuado de
ligadura del cordón.
La reanimación en paritorio se debe hacer con aire en los recién nacidos a
término. Si a pesar de una ventilación efectiva, la oxigenación (idealmente
guiada por oximetría) no es aceptable, debería considerarse el uso de una
concentración de oxígeno más elevada.
En los recién nacidos prematuros, de menos de 32 semanas de gestación, en la
reanimación con aire puede no alcanzarse una adecuada saturación de oxígeno como
se ve en los niños a término. Por tanto, debe utilizarse con prudencia la mezcla
aire-oxígeno (guiada por pulsioxímetro). Si no se dispone de mezclador
aire-oxígeno, se debe utilizar el dispositivo disponible.
A los recién nacidos prematuros, con edad de gestación inferior a 28 semanas, se
les debe cubrir hasta el cuello con una bolsa o sábana de plástico, sin
secarles, inmediatamente después del nacimiento. La estabilización y demás
cuidados se realizarán bajo una fuente de calor radiante. La cobertura se debe
mantener hasta que se comprueba la temperatura después del ingreso en planta. La
temperatura del paritorio debe ser de al menos 26ºC .
La relación compresión:ventilación se mantiene en 3.1 en la resucitación
cardiopulmonar en paritorio.
Si se aprecia líquido amniótico meconial, no se recomienda aspirar la nariz y la
boca del feto, mientras la cabeza se encuentre todavía en el periné de la madre.
Si el recién nacido esta hipotónico y en apnea, es razonable visualizar
orofaringe y aspirar. Puede ser útil la intubación traqueal y la aspiración si
se dispone de personal entrenado en esta práctica. Sin embargo, si el intento de
intubación es prolongado o sin éxito, debe iniciarse la ventilación con
mascarilla, sobre todo si hay bradicardia persistente.
Si es necesario administrar adrenalina la vía recomendada es la intravenosa a
una dosis de 10-30 microgramos kg-1. Si se utiliza la vía traqueal, es probable
que se necesite una dosis de 50-100 microgramos Kg-1 para obtener un efecto
similar al de 10 microgramos kg-1 por vía intravenosa.
La detección de dióxido de carbono espirado, junto con la evaluación clínica, se
recomienda como el método más fiable para confirmar la colocación adecuada del
tubo traqueal en neonatos con circulación espontánea.
En los recién nacidos a término o casi a término con encefalopatía hipóxico –
isquémica de evolución moderada a grave, cuando sea posible, debería plantearse
la hipotermia terapéutica. Esto no afecta a la resucitación inmediata, pero es
importante para el cuidado post-resucitación.
7. Principios de la
formación en resucitación
Las cuestiones clave identificadas por el grupo de trabajo de Formación,
Implementación y Equipos (FIE) del Comité Internacional de Unificación en
Resucitación (ILCOR) durante el proceso de evaluación de la evidencia de las
Guías 2010, son:
Las intervenciones formativas deberían ser evaluadas para asegurar que consiguen
fiablemente los objetivos de aprendizaje. El fin es garantizar que los alumnos
adquieran y retengan las habilidades y conocimientos que les capacitarán para
actuar correctamente en paradas cardiacas reales y mejorar el pronóstico de los
pacientes.
Los cursos cortos de auto-instrucción con video/ordenador, con mínima o ninguna
ayuda de instructor, combinado con ejercicios prácticos manuales se pueden
considerar como una alternativa eficaz a los cursos de soporte vital (RCP y DEA)
dirigidos por un instructor.
Idealmente todos los ciudadanos deberían ser entrenados en RCP estándar que
incluya compresiones y ventilaciones. Sin embargo, hay circunstancias en que la
formación en RCP con solo compresiones es apropiada (p.e. el entrenamiento en
oportunidades con tiempo muy limitado). Las personas formadas en RCP con solo
compresiones deben ser alentadas a aprender RCP estándar.
Los conocimientos y habilidades en soporte vital básico y avanzado se deterioran
en tan poco tiempo como tres a seis meses. El uso de evaluaciones frecuentes
permitirá identificar aquellos individuos que requieren entrenamiento de
refresco para ayudar a mantener sus conocimientos y habilidades.
Los dispositivos de RCP con avisos o interactividad mejoran la adquisición y
retención de habilidades y deberían considerarse para el entrenamiento en RCP de
legos y profesionales de la salud.
Un mayor énfasis en las habilidades no técnicas (HNT), tales como el liderazgo,
el trabajo en equipo, la gestión de tareas y la comunicación estructurada
ayudará a mejorar la realización de la RCP y la atención al paciente.
Para ayudar a mejorar el equipo de resucitación y el rendimiento individual, se
deberían utilizar reuniones de equipo para planificar los intentos de
resucitación, y reuniones de resultados basadas en el desempeño durante intentos
de resucitación simulados o reales.
La investigación sobre el impacto del entrenamiento en resucitación sobre el
pronóstico de los pacientes reales es limitada. Aunque los estudios en maniquí
son útiles, debería alentarse a los investigadores a estudiar y comunicar el
impacto de intervenciones formativas sobre el pronóstico de los pacientes
reales.
Extraído y traducido del “Resumen Ejecutivo” de la
Guías 2010 del ERC. |