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4.1. Definiciones
Grupo de personas que dan su sangre para que se utilice en hacer transfusiones (Larousse, 1992).
Individuo con una prueba confirmatoria positiva para anticuerpos VIH (Espinosa et al., 1993).
Presencia de anticuerpos en contra de un virus en una población (Espinosa et al., 1993).
Individuo con una prueba confirmatoria negativa para anticuerpos VIH (Espinosa et al., 1993).
Serán aquellos individuos que habiendo dado los tres elisas positivos no se confirma por western blot (Banco Metropolitano de Sangre de la ciudad de Bucaramanga).
Este término debe reservarse para la persona que tenga, al menos, una condición clínica de las que figuran en la definición de caso de Sida establecida por el Centro de Enfermedades de Atlanta de los Estados Unidos en 1993(CDC, 1993). 5. VARIABLES Este es un estudio descriptivo de corte trasversal, evaluando una prueba de laboratorio. En este estudio se trabajará con dos variables.
Se utilizaran como unidades de medidas, las frecuencias que se obtendrán de los resultados obtenidos. 6. RESULTADOS Al realizarse la prueba de elisa a las 3984 muestras, los resultados fueron los siguientes (Tabla No.3):
Al realizarse la prueba confirmatoria western blot a las muestras que repetidamente dieron reactivas positivas según la técnica elisa; los resultados fueron los siguientes (Tabla No.4):
Dentro de las
12 ultimas muestras la relación que se presentó entre positivos
Entre los falsos positivos (10), el porcentaje de Tripanosoma cruzi fue del 9% (Figura No.13):
Figura No.13.
Falsos Positivos vs. Tripanosoma cruzi Se resume la metodología y los resultados en
el siguiente diagrama (Figura 14):
6.1.
Descripción de un caso problema Mencionaremos un caso especial, que tuvimos en
este estudio, donde observamos resultados controversiales entre diferentes referencias de
una misma casa comercial, en la técnica elisa. En el banco de sangre, a una paciente de
32 años, sexo femenino, de profesión, salud ocupacional (Tabla No.7), se le realizaron
los estudios serológicos con dos (2) referencias de pruebas en distintas fechas, de la
misma casa comercial Abbott, por MUREX y mediante la técnica de TERCERA GENERACIÓN PLUS
EIA. La bacterióloga encargada quizo repetirlos debido a que se trataba de un caso de
accidente de trabajo. También lo repitió porque,
según ella, había indicios de contaminación.
Frente a este caso, por ejemplo, se crean demasiadas preguntas: ¿Cúal es el verdadero
resultado?, ¿La paciente es VIH positivo?, ¿Por qué existe tanta diferencia entre los
dos kits de una misma marca?, ¿Existe contaminación?, ¿Error humano?, ¿Por qué
presentan absorbancias tan distintas, en cuanto el punto de corte de cada una? Es decir,
por MUREX el punto de corte y la absorbancia, da resultado positivo, entre una gran
diferencia; y por Abbott de tercera generación, el resultado negativo también esta dado
por una diferencia bien amplia. Nosotros aún no tenemos la respuesta.
7. DISCUSIÓN Siguiendo el procedimiento del Banco
Metropolitano de Sangre, de la Ciudad de Bucaramanga en Colombia, para el análisis de
muestras en donantes, se generó un estudio descriptivo
para detectar el grado de confiabilidad de las pruebas serológicas para el VIH.
Observamos una cantidad importante de falsos
positivos (10/12; 83%), por los test elisa y
western blot, lo cual puede deberse a una diferencia en la dilución de muestra mediante
la técnica ELISA(Giraldo, 1998); posiblemente a los distintos niveles de concentración
que existen de anticuerpos en contra del VIH, al ser diluido el suero o no diluirlo; y
otra posibilidad es que los test no sean específicos y reaccionen con otras sustancias
que no necesariamente deban ser antígenos contra el VIH, es decir a anticuerpos
poliespecíficos (Giraldo, 1998). También, se presume que puedan existir distintos
niveles de infección, y es cuando los test no podrían ser usados con seguridad, debido a
que el suero al no ser diluido, los resultados son todos positivos (Giraldo, 1998). Es
aquí donde estaríamos en la gran duda, de dar un diagnóstico definitivo en las pruebas,
las cuales no sabríamos en qué momento del procedimiento decir que un paciente es
positivo, falso positivo, falso negativo o negativo, señalando que este test puede ser
muy sensible, mas no específico. De otro lado, al observar el procedimiento
seguido en el Banco Metropolitano de Sangre y los resultados obtenidos mediante la
técnica elisa, en las pruebas realizadas a las 3984 muestras; vale la pena preguntarse,
¿qué hubiera pasado sí se hubiesen evaluado nuevamente estas muestras? ¿Cuántas
habrían resultado positivas de las que no lo
fueron en la primera vez?, no lo sabemos; pero en el caso de Merino, se encontró este
resultado hasta en un 11% (Merino, 1997). En
este sentido, hay informes bien documentados, que muestran como el elisa puede ser
negativo y el western blot es positivo
(Jaffe, et al.,1986), aumentando con esto la incertidumbre
que se crea alrededor de la confiabilidad en los test inmunodiagnósticos de Sida. Fundamentados en los reportes de la literatura
científica, vemos que existen múltiples factores que pueden generar falsos positivos
para VIH por ejemplo, en pacientes crónicos hemodializados (Arnow et al.,1998)
posiblemente por tener altos niveles a anticuerpos
H-9 (anticuerpos celulares); en pacientes con fibrosis quística (Dillman et al.,1998) del
cual no se sabe cual es la causa de falso positivo; y en pacientes con malaria (Biggar et
al.,1985) en que la causa posiblemente se
puede deber a una distribución coincidencial paralela
de malaria, a un modo similar de transmisión, a una activación del virus y/o producción
amplia de anticuerpos dado por el efecto de la malaria sobre el sistema inmune y
finalmente puede ser por factores que aún se desconocen. En el Banco Metropolitano de Sangre de la
ciudad de Bucaramanga en Colombia, también
se realiza la prueba para Tripanosoma cruzi, parasito que causa la enfermedad de Chagas, endémica de la
zona de los santanderes. En esta región del oriente colombiano, se presenta la mayor
prevalencia de infección del país por T.cruzi, que es del 9.67%(Gamarra et
al.,1998). En este estudio encontramos un 9%
de seropositividad para T. cruzi, dentro de los
resultados de falsos positivos. El hecho de que el T. cruzi posea transcriptasa reversa da
pie para entender la más posible causa de estas reacciones cruzadas, posiblemente a una
interacción de los antígenos del VIH con la transcriptasa reversa del T. cruzi.
Esto nos permitiría inferir sobre la posibilidad de que muchos resultados positivos para
el VIH, en esta región, estén siendo realmente reacciones cruzadas contra el T. cruzi.
Hasta donde sabemos esta es la primera vez que se describe, en el mundo (Bialy H, editor,
Nature Biotechnology, comunicación personal)
una reacción cruzada entre este parasito y las pruebas para el VIH. Otra de las razones que pueden generarse falsos
positivos es a la interacción de uno o varios factores que pueden desencadenar reacciones
inmunológicas, generando estres celular y así poder generar anticuerpos o sustancias
similares, que interactúen a los test inmunodiagnósticos del Sida (Papadopulus et al.,
1993, 1995, 1996). Por ejemplo, algunos grupos de riesgo, drogadictos y homosexuales,
están expuestos a altos niveles de agentes mitogénicos conocidos como semen y nitritos (Papadopulus, 1988). Los
hemofílicos están expuestos regularmente a muchas proteínas externas, debido que no hay
ninguna preparación de Factor VIII puro disponible (Giraldo, 1997; Papadopulus, 1993). Al hacer referencia a los compuestos del test
inmunoensayo elisa para VIH, especialmente a los antígenos y el conjugado de peptido del
VIH-1 y de antígenos del VIH-1/VIH-2, observamos que dentro de sus contenidos hay Escherincha coli y Bacilus
megaterium; y deberíamos
preguntarnos, ¿Hasta qué punto el hecho de tener E.coli y B. megaterium, estará produciendo también falsa
seropositividad? Estos resultados presentados aquí, y los
comentarios que hemos venido haciendo al respecto, quedan aún más respaldados cuando se lee en el manual de instrucciones que se
encuentra con el test de elisa, donde dice: No se debe utilizar
este ensayo para el cribado de los individuos
de grupos de alto riesgo de SIDA en la
población general. La presencia de los anticuerpos frente al VIH-1/VIH-2 NO constituye
diagnóstico de SIDA. Los donantes de sangre y plasma individuales cuyas muestras sean
repetidamente reactivas para los anticuerpos frente
al VIH-1 y/o VIH-2 se deben someter a
evaluación médica, que puede incluir análisis ulteriores, en el caso de que no se hayan
realizado con anterioridad en el lugar de la donación. Con un kit de este tipo se pueden
esperar resultados positivos falsos. La proporción de muestras reactivas falsas depende de la sensibilidad y la especificidad del ensayo y
de la prevalencia de los anticuerpos frente al VIH-1 y/o VIH-2 en la población cribada.
Un resultado negativo del ensayo no excluye la posibilidad de exposición o de infección
por VIH. Este ensayo ha sido diseñado y validado para el uso con muestras de suero o
plasma humanos obtenidas de pacientes y de donantes de sangre individuales. Actualmente no
existe un procedimiento estándar reconocido para establecer la presencia o ausencia de
los anticuerpos frente al VIH-1 y VIH-2 en sangre humana (Abbott, 1994). Y esta
situación se empeora cuando vemos en como se ha descrito en la literatura científica, diferentes resultados de los test
cuando se utilizan kits producidos por diferentes casas comerciales(Kleinman et al., 1998). Preocupante es ver como a pesar de todas estas
contradicciones, dudas y controversias, en países tan desarrollados como Inglaterra,
donde observaron una gran discrepancia en los resultados de la prueba del western blot, han decidido utilizar solamente la técnica elisa,
como prueba diagnóstica del Sida. Si esto se llega a hacer en Colombia, estaríamos a las
puertas de un desconcierto mayor (Botinas, 1997). Por ello, los test de
Sida, en particular el elisa, han sido sugeridos, por algunos investigadores, que se
realicen más bien para determinar, el nivel de exposición a agentes estresantes o
oxidantes a nivel individual, o como medida de un nivel de intoxicación
inmunológica(Giraldo, 1998). De otro lado, aunque el énfasis de este
estudio no fue evaluar el test de western blot, si vemos que el problema es mayor con
estos test, dado que se presentan irregularidades de las diferentes políticas para la
determinación de un western blot positivo mediante los diferentes criterios en la
aparición de las distintas bandas en el test (Papadopulus, 1998; Kleinman, et al., 1998;
Cable, et al., 1997) (Tabla No.1). En los Estados Unidos, por ejemplo, existen distintos
criterios de acuerdo al estado o región geográfica, para determinar si un western blot
es positivo o no (Genelabs, 1999; Merino, 1997). Es
decir si una persona se encuentra en un estado A
y se realiza un test y, de acuerdo a las normas de ese estado A se encuentran que la muestra de esta persona
tiene 4 bandas en el test de western blot, esta persona es positiva; pero si esta persona
quiere confirmar este dato y va hacia otro estado B
y en este es positivo para VIH sí tiene 5 bandas en el resultado de western blot, esta
persona será negativa en este estado B (Tabla
No.1) (Botinas, 1997). Finalmente en cuanto a las pruebas confirmatorias resulta
desconcertante que se tenga a la prueba de western
blot como tal confirmatoria, siendo realizado una sola vez, teniendo esta prueba tantos
problemas, desde los criterios técnicos y médicos hasta las diversas políticas que se
manejan en diferentes partes del mundo; no existiendo una estandarización mundial. En este estudio no se realizó una prueba
confirmatoria por medio de la PCR, considerada una de las más sofisticadas pruebas para
la determinación concluyente de una muestra, de
la cual se han reportado, también, al igual que en western blot, diferentes falsos
positivos (Kleinman, et al., 1998). Por ejemplo un estudio demostró que mediante la
técnica de PCR se generaron resultados diferentes de viremia por VIH entre madre,
supuestamente VIH (+) y su hijo al
nacer (Puel et al.,1992). Por todo lo anterior, desafortunadamente, la
especificidad requiere que el test sea evaluado bajo exploración en personas que no
tengan Sida, ni otras enfermedades con anticuerpos algunos, los cuales podrían
interactuar con los antígenos del VIH. Esto no se ha hecho hasta la fecha (Papadopulus,
1998). Si se generan tantas dudas, críticas y
controversias hacia las pruebas confirmatorias, como el western blot y la PCR, entonces
aún estamos en la búsqueda de una prueba de oro gold
standard para verificar la existencia de anticuerpos lo cual corresponderá al
aislamiento viral.(Medicinas Complementarias, 1993; Lanka 1997; Papadopulus, 1993). En este sentido, muchos grupos de investigación han
intentado realizar cultivos purificados del virus VIH pero se han encontrado con muchos
problemas técnicos para realizarlo. Unos afirman observar unas vesículas, que se reporta
son virus VIH, pero en otros estudios estas mismas observaciones se catalogan como
gradientes de contaminación en un intento de preparación de cultivo de virus VIH
(Gluschankof, et al.,1997). Otros científicos dicen que el virus causante del Sida, el
VIH, no ha sido aislado y que en ultimas no existe (Medicinas Complementarias, 1993;
Lanka, 1997). Esta serie de dudas en las pruebas, así como
la inestabilidad de criterios de diagnóstico en los resultados, causa a la vez
incertidumbre en donantes y pacientes quienes son los principales afectados por la noticia
de ser VIH positivo, generando una serie de impactos a todo nivel (Giraldo, 1997; Merino,
1997). En su aspecto físico, debido a que será afectado por las múltiples terapias
antirretrovirales (Lauritsen, 1990) contra un germen el cual al parecer no poseen y que
son ampliamente invasivas y tóxicas para el cuerpo humano, generando mareos, vómitos,
insomnio, fallas a nivel renal, inmunológico, hematológico, fallas en el sistema
nervioso, entre otras. A nivel psicológico
genera una gran depresión, siendo en muchos de los casos la puerta de no retorno para una esperanzadora
curación(Giraldo, 1997). La literatura científica ha mencionado,
excelentes estudios de la correlación que también existe entre psiquis y el eje
inmuneuroendocrino; como nuestro estado
mental, psicológico y emocional puede afectar en reacción en cadena de una forma
negativa a los sistemas: nervioso, endocrino e inmunológico(Infante et al., 2000; León,
1999). A nivel emocional y social, existe un
sentimiento de culpa por parte de la sociedad y peor aún de los parientes; al no tener el
apoyo de los parientes es el fin de una persona. Esto sin mencionar de los múltiples
casos de suicidio que existen en los países desarrollados por parte de VIH positivos
asintomáticos (Medicinas Complementarias, 1993; Giraldo, 1997; León, 1999). El impacto que generan los test del Sida se ha
presentado también a nivel científico y
jurídico en científicos, médicos e instituciones de salud al supuestamente generar resultados erróneos a sus
donantes y/o pacientes, desconociendo la gran mayoría de científicos, médicos,
instituciones, pacientes y donantes las múltiples dudas y controversias que existen en el
tema del Sida. Por la parte legal, a diario
en todos los países del mundo se generan juicios a médicos porque supuestamente se han
equivocado en los resultados de los exámenes a pacientes o donantes supuestamente
positivos. La instancia y gravedad de estos casos va hasta quitar la licencia de médico,
y en muchos casos ha enviarlos a prisión o a un hospital psiquiátrico (Embid, 2000;
Giraldo, 1997). Todo esto indudablemente
da pie para generar debates jurídicos y políticos acerca de las dudas de los test, como
ha ocurrido recientemente en Sudáfrica, donde el Presidente de este país Thabo Mbeki ha
sido parte de una gran polémica acerca de los test y de los tratamientos que existen para
tratar el Sida, debido a que los científicos reunidos allí, de todo el mundo, no
lograron presentarle las pruebas científicas que garantizan que el VIH se ha asilado
(Bethell, 2000; Embid, 2000). No se puede concluir por ello con todos estos
antecedentes mencionados, quien podría ser positivo para un virus que primeramente tiene
muchas dudas desde su origen de una epidemia llamada Sida, hasta en los procedimientos con
que supuestamente lo detectan. Todas estas discrepancias nos permitirían comprender un
poco más, porque aún aceptando
el papel etiológico del VIH en la enfermedad, solo el 36 % de pacientes fueron
seropositivos, al virus, en los estudios iniciales (Duesberg, 1996). Y posterior a esto,
un sin numero de publicaciones científicas han llamado la atención, acerca de la
existencia de una gran cantidad de pacientes, con los mismos signos y síntomas del Sida,
pero totalmente seronegativos, incluyendo aquellas patologías que no son para nada infectocontagiosos (Duesberg,
1987,1990,1992, 1993; Papadopulus, 1988), generando todo esto un verdadero coctel
socio-medico-patológico. Por esto es urgente realizar estudios, como los
de estandarización de las pruebas y de los criterios de diagnóstico que se tienen en diferentes partes del mundo (Merino, 1997),
porque como lo comentamos, una muestra puede ser positiva o negativa según el país donde
se realice y según el laboratorio quien lo realice. Por todo lo anterior, considero de una manera muy personal que existen múltiples y
grandes errores metodológicos en el diagnóstico del VIH,
los cuales deberán ser clarificados lo mas pronto posible, ante la gravedad
que representa la supuesta epidemia, considerada por la comunidad científica como la más
grande del siglo XX, dejando claro con todo esto como dice el Doctor Fidias Eugenio León que En la ciencia como en el amor, la línea más corta
entre dos puntos, NO es NUNCA la línea recta.
8. CONCLUSIONES
10. CRONOGRAMA TRABAJO DE GRADO RESULTADOS
CONTROVERSIALES EN LAS PRUEBAS DEL SIDA EN UN BANCO DE SANGRE DEL ORIENTE COLOMBIANO. 2000-2001
11. PRESUPUESTO Auxiliar de
laboratorio $250.000 X 6 meses
= $ 1500.000
Valor de las
pruebas: KITS
Genelabs Diagnostics HIV BLOT 2.2 western blot Assay Realización de
informe final:
TOTAL:
$ 51866.666
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Fundación MAR. Cali-Colombia. |
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Respetable Jñápika Gurú Dr. Pablo Elias Gómez Posse. E Mail: aum_jnapika_satya_guru@hotmail.com
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